Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной
материальной помощи
отдельным категориям граждан

                         АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

             материально-бытовых условий от "___"_____________ 20____ г.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Адрес (телефон) ______________________________________________________

3. Учетные данные: дата рождения ________________, паспорт ______________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Категория семьи ______________________________________________________

   (одинокий(ая), одиноко проживающий(ая), семья с детьми до 18 лет,

                   многодетная семья и т.п.)

5. Признаки учета _______________________________________________________

                       (инвалид, ребенок-инвалид и др.)

6. Размер дохода ________________________________________________________

7. Характеристика семьи: жилищные условия _______________________________

  (благоустроенная ___ - комнатная квартира, коттедж, частный дом с

                   удобствами/без удобств) и др.)

8. Члены семьи: количество человек в семье ______________________________

Ф.И.О., дата рождения	Степень родства	Признак учета (пенсионер, работающий, инвалид и др.)	Сумма дохода, руб.

9. Дополнительные сведения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Потребности _________________________________________________________

                 (нуждается в оказании материальной помощи и др.)

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста, проводившего обследование ___________________