Приложение

Форма N 64а

                                   Расписка

Я, _____________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                             (указать фактическое место жительства,

                                        номер телефона)

осужденный(ая) судом "___" _______________ 20___ г. по статье ___ УК РФ к

принудительным работам на _______ с отбыванием наказания в исправительном

центре, даю настоящую расписку в том, что обязуюсь   после     вступления

приговора  в законную силу самостоятельно явиться в территориальный орган

уголовно-исполнительной системы по адресу:

__________________________, в срок до ___________________________________

для получения предписания о самостоятельном направлении к месту отбывания

наказания.

     Мне разъяснено, что срок  отбывания  наказания  исчисляется   со дня

прибытия в исправительный центр.

     В случае уклонения от получения предписания или неприбытия  к  месту

отбывания  наказания  в  установленный  в  предписании  срок  объявляется

розыск.

     После задержания суд в  соответствии  с  ст. 397  УПК  РФ  принимает

решение о заключении под стражу, а также о  замене  принудительных  работ

лишением свободы.

"___" _______________ 20___ г. __________________________________________

                                  (подпись осужденного с расшифровкой)

Подписку отобрал ________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О. работника аппарата суда,

                             отобравшего расписку, подпись)

"___" _______________ 20___ г.