Приложение 2. Заявление о возврате инициативных платежей

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата
сумм инициативных платежей,
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования муниципального
"Койгородский" на реализацию инициативного проекта

Главе МР "Койгородский" - руководителю

администрации МР "Койгородский"

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

Ф.И.О. представителя инициатора проекта

(при наличии), документ, удостоверяющий личность

инициатора проекта либо документ, подтверждающий

полномочия представителя инициатора проекта,

почтовый адрес инициатора проекта

(для юридических лиц - и юридический адрес)

Заявление

На основании уведомления __________________________________________________________ от _______________ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере___________________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_____________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

в связи с ____________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ____________________________________________________

Банк: _______________________________________________________________

БИК: ________________________________________________________________

К/счет: ______________________________________________________________

	Инициатор проекта
	(представитель инициатора)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	"____" ___________ 20___ г.