Приложение N 5. Форма заявления о перераспределении земельных участков

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

Форма заявления
о перераспределении земельных участков

Кому: ___________________________________
___________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, органа местного самоуправления)
от кого: __________________________________
___________________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)
____________________________________________
____________________________________________
(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные
документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,
адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес
фактического проживания уполномоченного лица)
__________________________________________
__________________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу заключить соглашение о перераспределении земель/земельного участка (земельных участков), находящегося (находящихся) в собственности субъекта Российской Федерации (муниципальной собственности)/государственная собственность на который (которые) не разграничена (указываются кадастровые номера, площадь земельных участков) ____________________ и земельного участка, находящегося в частной собственности ___________________________(ФИО собственника земельного участка) с кадастровым номером _____________________________________________, площадью ______________ кв. м, согласно прилагаемому проекту межевания территории _____________________________________ (реквизиты утвержденного проекта межевания территории) (указывается, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом) или согласно утвержденной схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указывается в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков).

Обоснование перераспределения:

______________________________________________________________________

(указывается соответствующий подпункт пункта 1 статьи 39.28 Земельного кодекса Российской Федерации).

Приложение

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: __________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата