Приложение N 5. Форма заявления о выдаче дубликата документа, выданного в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

Форма заявления
о выдаче дубликата документа, выданного
в результате предоставления муниципальной услуги

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов _______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении указываются для физического лица: Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, место проживания,

для юридического лица: наименование, ИНН, ОГРН, место нахождения;

адрес для отправки корреспонденции, контактный

телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного в результате
предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат следующего документа:

__________________________________________________________________:

наименование и реквизиты выданного документа

(должность заявителя) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

______________________