Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

В администрацию муниципального

образования город Ефремов

_________________________________

Ф.И.О. (наименование) заявителя

_________________________________

зарегистрированного (юридический адрес)

по адресу: ________________________

_________________________________

тел.: ________________________________

Заявление

Прошу признать жилой дом (садовый дом) по адресу: ____________________________________________________________

садовым домом (жилым домом) ______________________________

(нужное подчеркнуть)

Кадастровый номер садового дома (жилого дома): ______________________

Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

Почтовый адрес Заявителя: ___________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

Номер телефона: ____________________________

Способ получения решения о признании жилого (садового) дома садовым (жилым) домом: ________________________________________

(почтовое отправление; получение лично в многофункциональном центре; получение лично в администрации муниципального образования город Ефремов; по электронной почте)

Дата:

Подпись:

М.П. (при наличии) - для юридических лиц)