Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 26.06.2018 N 2581

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков"

В администрацию г. Дзержинска <*> от ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ паспорт: ______________________________ ______________________________________ проживающего(ей) по адресу: ___________ ______________________________________ ______________________________________ тел. __________________________________ почтовый адрес и (или) адрес электронной почты ________________________________

Заявление

Прошу перераспределить земли/земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000______:_______, находящий(е)ся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, расположенный по адресу:

_______________________________________________________________________________

(город, район, село и т.д., улица, дом либо иные адресные ориентиры)

_______________________________________________________________________________

и земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000______:_______, находящийся в частной собственности, расположенный по адресу:

_______________________________________________________________________________

(город, район, село и т.д., улица, дом либо иные адресные ориентиры)

_______________________________________________________________________________

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом)

______________________________________________________________________________.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________________

Заявитель ___________ _____________________________ ______________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Перераспределение земель и (или) земельных участков". Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись __________________ __________________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

------------------------------

<*> Для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационного номера налогоплательщика.