Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установка информационной вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

Главе администрации муниципального

образования ________________________________

Заявитель _____________________________

(для физических лиц: Ф.И.О.,

_____________________________________________

паспортные данные, для юридических лиц:

_____________________________________________

наименование, организационно-правовая

_____________________________________________

форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

______________________________________________

(почтовый индекс и адрес проживания или

места нахождения)

_____________________________________________

Тел. _________________________________________

e-mail ________________________________________

Заявление

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(описание местоположения)

Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить _____________________________________________________________________________________________

(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой, на официальный сайт и т.д.)

______________ ______________ _______________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))