Приложение N 2. Заявление на погребение на свободном месте земельного участка с двойным захоронением

Приложение N 2

                                     Директору МКУ "Центр обеспечения

                                     жизнедеятельности г. Ачинска"

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (Ф.И.О., адрес, телефон)

                            Заявление

     Прошу предоставить место для захоронения моего (ей) ________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., дата рождения, дата смерти)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (медицинское свидетельство о смерти умершего,

          свидетельство о смерти умершего, кем выдано)

Где ранее захоронен (а) мой (я) _________________________________________

                                      (Родственное отношение)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О, удостоверение о захоронении либо свидетельство

              о смерти захороненного, дата захоронения)

Кладбище _____________________, сектор N _____, ряд N _____, место N _____.

Организация, производящая захоронение _____________________________________

дата захоронения "__" _