Приложение N 1. Заявление на получение (продление, переоформление) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на временные сбросы загрязняющих
веществ (за исключением радиоактивных
веществ) в водные объекты для действующих
стационарных источников и (или) совокупности
стационарных источников, расположенных
на объекте, оказывающем негативное
воздействие на окружающую среду
и относящимся к объектам II категории
(за исключением случаев получения
такими объектами комплексного экологического
разрешения) или III категории"

(форма)

Начальнику Департамента природных

ресурсов и охраны окружающей среды

Томской области

Заявление
на получение (продление, переоформление) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты

Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона "Об охране окружающей среды"

___________________________________________________________________________

Направляем на рассмотрение документы для выдачи (продления, переоформления) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(опись представляемых документов)

___________________	______________	______________________
(должность руководителя)	(подпись руководителя)	(расшифровка подписи)