Приложение N 2. Разрешение на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на временные сбросы загрязняющих
веществ (за исключением радиоактивных
веществ) в водные объекты для действующих
стационарных источников и (или) совокупности
стационарных источников, расположенных
на объекте, оказывающем негативное
воздействие на окружающую среду
и относящимся к объектам II категории
(за исключением случаев получения
такими объектами комплексного экологического
разрешения) или III категории"

(форма)

Разрешение
на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты

Разрешение от __________ N ________

Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона "Об охране окружающей среды"

_________________________________________________________

Разрешается осуществлять временный сброс загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод:

по выпускам N ______________ в период

с ____________ по ____________.

(дата) (дата)

Сведения о ранее выданных разрешениях на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты (в случае продления разрешения):

разрешение от __________ N _______ с указанием разрешенного периода временного сброса загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод по выпускам N _______ в период

с __________ по __________.

(дата) (дата)

Перечень загрязняющих веществ и масса временно разрешенных сбросов по каждому из (_________ штук) выпусков сточных вод на каждый из этапов реализации плана мероприятий по охране окружающей среды с указанием календарной даты начала и окончания этапа указаны в приложении (на __________ листах) к настоящему разрешению, которое является неотъемлемой частью разрешения.

___________________	______________	______________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка)

М.П. (при наличии)