Приложение N 1. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре государственного или муниципального имущества"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах учета,
содержащейся в реестре государственного
или муниципального имущества" на территории
муниципального образования город Белокуриха
Алтайского края

Заявление
(запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре государственного или муниципального имущества"

Характеристики объекта учета,  позволяющие его однозначно определить

в зависимости от вида объекта,  в  отношении  которого запрашивается

информация:

вид объекта: ______________________________________________________;

наименование объекта: _____________________________________________;

реестровый номер объекта: _________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ___________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: _____________________________;

вид разрешенного использования:) __________________________________;

наименование эмитента: ____________________________________________;

ИНН:_______________________________________________________________;

наименование  юридического  лица (в отношении которого запрашивается

информация): ______________________________________________________;

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

номер телефона: ______________________;

адрес электронной почты: ______________.

Сведения о заявителе,  являющемся  индивидуальным  предпринимателем:

фамилия, имя  и  отчество (последнее - при наличии)  индивидуального

предпринимателя: ___________________________;

ОГРНИП: __________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

номер телефона: __________________;

адрес электронной почты: __________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное   наименование   юридического   лица    с    указанием    его

организационно-правовой формы: ____________________________________;

основной государственный   регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН): ___________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

почтовый адрес: ___________________________________________________.

Сведения о  заявителе,   являющемся   представителем (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ________________;

дата рождения: ____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

код  подразделения,  выдавшего  документ,  удостоверяющий  личность:

___________________________________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица.

Сведения   о   заявителе,   являющемся  представителем   физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________.

Способ получения результата услуги:

лично в Уполномоченном органе:		да,		нет;
на адрес электронной почты:		да,		нет;
с использованием личного кабинета на Едином портале
(в случае подачи заявления через личный кабинет на Едином портале):				да,		нет;
посредством почтового отправления:		да,		нет.

"_____" _____________ 20     г.                _____________________

                                                     (подпись)

Выражаю своё  согласие  на  обработку  и  использование персональных

данных

"_____" _____________ 20     г.                _____________________

                                                     (подпись)