Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 21.02.2023 N 629-п/1

Приложение N 1
к Положению об общественных
советах микрорайонов на территории
городского округа Тольятти

Лицевая сторона

Заявка
на участие в работе общественного совета микрорайона N _____
__________________________ района городского округа Тольятти

Я, _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающий по адресу ______________________________________________

____________________________________________________________________

являющийся _________________________________________________________

    (председателем СМКД/ТСЖ/ТСН/ТОС, представителем населения,

    проживающего в границах частного сектора, членом/работником

     общественного объединения/организации/учреждения (указать

                            наименование)

____________________________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

прошу включить меня в состав общественного совета микрорайона N ____

_________________________________ района городского округа Тольятти.

Подтверждаю соблюдение мною  Положения   об   общественных   советах

микрорайонов на территории городского округа Тольятти

____________   ___________________   ________________/_____________/

   (дата)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

Оборотная сторона

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

г. Тольятти                                 "___" __________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О)

Контактная информация: ____________________________________________;

                                       (N телефона)

__________________ или _____________________________________________

     (e-mail)          (почтовый адрес субъекта персональных данных)

даю свое согласие на сбор, систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в

том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение,

трансграничную передачу, а также осуществление   иных   действий   с

учетом федерального  законодательства   моих   персональных   данных

администрации городского округа Тольятти  (445011,   РФ,   Самарская

область    г. Тольятти,   пл. Свободы,   4   ИНН   6320001741   ОГРН

1036301078054).

Информационные  ресурсы   оператора,   посредством   которых   будет

осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц   и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

____________________________________________________________________

Согласие дается мною для целей _____________________________________

____________________________________________________________________

              (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

            (категории и перечень персональных данных)

категории и перечень персональных  данных,   для   которых   субъект

персональных данных устанавливает условия и запреты для обработки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия,  при   которых   полученные   персональные   данные   могут

передаваться оператором только по его внутренней сети: _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данное согласие действует с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.

                         ___________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)