Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 27 февраля 2023 г. N 699

Форма

Администрация города Хабаровска Департамент архитектуры, строительства и землепользования

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства:
- заявление о внесении изменений в разрешение на ввод (в данном случае поставить знак "V" напротив в правом столбце)
Раздел 1. Реквизиты разрешения на ввод в эксплуатацию
1.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией, разрешением на строительство (реконструкцию)
1.2. Дата разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства:
1.3. Номер разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства:
1.4. Наименование органа (организации):
Раздел 2. Информация о застройщике
2.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе (заполняется в случае подачи заявления физическим лицом или индивидуальным предпринимателем, при наличии нескольких лиц раздел дублируется):
2.1.1. ФИО:
2.1.2. Имя:
2.1.3. Отчество (при наличии):
2.1.4. ИНН:
2.1.5. ОГРНИП (заполняется в случае, если застройщик является ИП):
2.1.6. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
2.2. Сведения о юридическом лице (заполняется в случае подачи заявления юридическим лицом):
2.2.1. Полное наименование:
2.2.2. ИНН:
2.2.3. ОГРН:
2.2.4. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Раздел 3. Информация об объекте капитального строительства
3.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
3.2. Вид выполненных работ в отношении объекта капитального строительства (строительство, реконструкция, работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
3.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
3.3.1. Субъект Российской Федерации:
3.3.2. Городской округ:
3.3.3. Внутригородской район городского округа:
3.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
3.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
3.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
3.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 4. Информация о земельном участке
4.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект капитального строительства:
Раздел 5. Сведения о разрешении на строительство, на основании которого осуществлялось строительство, реконструкция объекта капитального строительства
5.1. Дата разрешения на строительство:
5.2. Номер разрешения на строительство:
5.3. Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство:
Раздел 6. Фактические показатели объекта капитального строительства и сведения о техническом плане
6.1. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
6.2. Вид объекта капитального строительства:
6.3. Назначение объекта (нежилое, многоквартирный дом):
6.4. Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
6.5. Площадь застройки (кв. м) (В случае, если подано заявление о выдаче разрешения на строительство в отношении этапа строительства, реконструкции, являющегося строительством, реконструкцией части объекта капитального строительства, которая может быть введена в эксплуатацию и эксплуатироваться автономно, (далее в настоящей сноске - этап), указывается площадь застройки объекта капитального строительства, соответствующая всем ранее введенным в эксплуатацию этапам такого объекта капитального строительства и этапа, разрешаемого к строительству, реконструкции):
6.5.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м) (заполняется в случае этапов строительства, реконструкции):
6.6. Площадь (кв. м) (в случае, если подано заявление о выдаче разрешения на строительство в отношении этапа строительства, реконструкции, являющегося строительством, реконструкцией части объекта капитального строительства, которая может быть введена в эксплуатацию и эксплуатироваться автономно, (далее в настоящей сноске - этап), указывается площадь застройки объекта капитального строительства, соответствующая всем ранее введенным в эксплуатацию этапам такого объекта капитального строительства и этапа, разрешаемого к строительству, реконструкции):
6.6.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м) (заполняется в случае этапов строительства, реконструкции):
6.7. Площадь нежилых помещений (кв. м):
6.8. Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
6.9. Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
6.10. Количество помещений (штук):
6.11. Количество нежилых помещений (штук):
6.12. Количество жилых помещений (штук):
6.13. В том числе квартир (штук):

6.14. Количество машино-мест (штук):
6.15. Количество этажей:
6.16. в том числе, количество подземных этажей:
6.17. Вместимость (человек):
6.18. Высота (м):
6.19. Класс энергетической эффективности (при наличии):
6.20. Иные показатели (при наличии указываются основные характеристики объекта капитального строительства в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики объекта капитального строительства, иные характеристики также указываются в отношении объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
6.21. Дата подготовки технического плана:
6.22. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
6.23. Краткое описание вносимых изменений:
Раздел 7. Фактические показатели линейного объекта и сведения о техническом плане
7.1. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
7.2. Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
7.3. Протяженность (м):
7.3.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
7.4. Категория (класс):
7.5. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
7.6. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
7.7. Иные показатели (при наличии указываются основные характеристики линейного объекта в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики линейного объекта): Протяженность трассы Протяженность трубопроводов
7.8. Дата подготовки технического плана:
7.9. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
7.10. Краткое описание вносимых изменений:
8. Согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц: (заполняется в случае если строительство, реконструкция объекта осуществлялось без привлечения средств иных лиц)
9. Согласие застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц: (заполняется в случае если строительство, реконструкция объекта осуществлялось с привлечением средств иных лиц) (в соответствии с подпунктом 4 части 3.6 ст. 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации дополнительно указать адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами)
10. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав:

--------------------

Приложение:

документы в соответствии с ч. 3 ст. 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации от 29.12.2004 N 190-ФЗ

Застройщик _________________________________________________________

          (сведения о застройщике: наименование организации, номер и

____________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, тел. / факс, эл. почта, должность руководителя

____________________________________________________________________

 организации,  фамилия,  имя,   отчество  (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

 руководителя  организации - для  юридических  лиц;  фамилия,  имя,

____________________________________________________________________

 отчество  (последнее - при наличии), место регистрации, тел. - для

                    физических лиц и т.д.

"___" _________ 20___ г.

________________________ _________ _________________________________

                         (подпись) (расшифровка подписи должностного

                                     лица, подписавшего заявление)

                              М.П.

                         (при наличии)

        Уполномоченный представитель заявителя по доверенности

____________________________________________________________________

 (сведения  о представителе по доверенности: фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии),   место   регистрации,   тел.,   номер

____________________________________________________________________

       доверенности, дата выдачи и дата действия доверенности)

Копия доверенности прилагается: на 2 листах.

"___" _________ 20___ г.

_______________________ _________ __________________________________

                        (подпись) (расшифровка подписи представителя

                                          по доверенности)

                              М.П.

                          (при наличии)