Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 27 февраля 2023 г. N 699

Форма

Администрация города Хабаровска Департамент архитектуры, строительства и землепользования

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство (реконструкцию)

- Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство; (в данном случае поставить знак "V" напротив в правом столбце)
- в том числе в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство (в данном случае поставить знак "V" напротив в правом столбце)
Уведомление о переходе прав на земельные участки, об образовании земельного участка (в данном случае поставить знак "V" напротив в правом столбце)
Раздел 1. Реквизиты разрешения на строительство
1.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией, разрешением на строительство (реконструкцию)
1.2. Дата разрешения на строительство:	"____" _________ 20___ г.
1.3. Номер разрешения на строительство:	27-23-______-20____
1.4. Наименование органа (организации):	Администрация города Хабаровска, в лице департамента архитектуры, строительства и землепользования
1.5. Срок действия разрешения:	"____" _________ 20___ г.
1.6. Срок продления строительства (указывается срок строительства (реконструкции) в связи с продлением срока действия разрешения в соответствии с ч. 19 ст. 51 Градостроительного кодекса РФ от 29.12.2004 N 190-ФЗ)	_______ мес.
Раздел 2. Информация о застройщике
2.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе (заполняется в случае подачи заявления физическим лицом или индивидуальным предпринимателем, при наличии нескольких лиц раздел дублируется)
2.1.1. Фамилия:
2.1.2. Имя:
2.1.3. Отчество (при наличии):
2.1.4. ИНН:
2.1.5. ОГРНИП заполняется в случае если застройщик является ИП):
2.1.6. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
2.2. Сведения о юридическом лице (заполняется в случае подачи заявления юридическим лицом)
2.2.1. Полное наименование:
2.2.2. ИНН:
2.2.3. ОГРН:
2.2.4. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Раздел 3. Информация об объекте капитального строительства
3.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
3.2. Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией (строительство, реконструкция, работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
3.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
3.3.1. Субъект Российской Федерации:
3.3.2. Городской округ:
3.3.3. Внутригородской район городского округа:
3.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
3.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
3.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
3.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 4. Информация о земельном участке
4.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
4.2. Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
4.3. Сведения о градостроительном плане земельного участка
4.3.1. Дата:	"____" _________ 20__ г.
4.3.2. Номер:	РФ N
4.3.3. Наименование органа, выдавшего градостроительный план земельного участка:	Департамент архитектуры, строительства и землепользования администрации г. Хабаровска
4.3.4. Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при необходимости):
4.4. Сведения о схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при наличии указать следующие данные)
4.4.1. Дата решения:
4.4.2. Номер решения:
4.4.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков:
4.5. Информация о документации по планировке территории
4.5.1. Сведения о проекте планировки территории (при наличии указать следующие данные)
4.5.1.1. Дата решения:
4.5.1.2. Номер решения:
4.5.1.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта планировки территории:	Администрация города Хабаровска
4.6. Сведения о проекте межевания территории (при наличии указать следующие данные)
4.6.1. Дата решения:
4.6.2. Номер решения:
4.6.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта межевания территории:	Администрация города Хабаровска
Раздел 5. Сведения о проектной документации
5.1. Сведения о разработчике - индивидуальном предпринимателе
5.1.1. Фамилия:
5.1.2. Имя:
5.1.3. Отчество (при наличии):
5.1.4. ИНН:
5.1.6. ОГРНИП:
5.1.7. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
5.2. Сведения о разработчике - юридическом лице
5.2.1. Полное наименование:
5.2.2. ИНН:
5.2.3. ОГРН:
5.2.4. Дата утверждения проектной документации (при наличии):
5.2.5. Номер утверждения проектной документации (при наличии):
5.2.6. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Раздел 6. Информация о результатах экспертизы проектной документации и государственной экологической экспертизы
6.1. Сведения об экспертизе проектной документации (при наличии указать следующие данные)
6.1.1. Дата утверждения:
6.1.2. Номер:
6.1.3. Наименование органа или организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации:
6.2. Сведения о государственной экологической экспертизе (при наличии указать следующие данные)
6.2.1. Дата утверждения:
6.2.2. Номер:
6.2.3. Наименование органа, утвердившего положительное заключение государственной экологической экспертизы:
6.3. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации
6.3.1. Дата:
6.3.2. Номер:
6.3.3. Сведения о лице, утвердившем указанное подтверждение:
6.4. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации
6.4.1. Дата:
6.4.2. Номер:
6.4.3. Наименование органа исполнительной власти или организации, проводившей оценку соответствия:
Раздел 7. Проектные характеристики объекта капитального строительства (в случае строительства или реконструкции нескольких объектов капитального строительства данный раздел дублируется)
7.1. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
7.2. Вид объекта капитального строительства (здание, строение, сооружение):
7.3. Назначение объекта:
7.4. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:
7.5. Площадь застройки (кв. м):
7.5.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
7.6. Площадь (кв. м):
7.6.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
7.7. Площадь нежилых помещений (кв. м):
7.8. Площадь жилых помещений (кв. м):
7.9. Количество помещений (штук):
7.10. Количество нежилых помещений (штук):
7.11. Количество жилых помещений (штук):
7.12. В том числе квартир (штук):
7.13. Количество машино-мест (штук):
7.14. Количество этажей:
7.15. В том числе, количество подземных этажей:
7.16. Вместимость (человек):
7.17. Высота (м):
7.18. Иные показатели (При наличии указываются основные характеристики объекта капитального строительства в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики объекта капитального строительства, иные характеристики также указываются в отношении объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
7.19. Краткое описание вносимых изменений:
Раздел 8. Проектные характеристики линейного объекта (в случае строительства или реконструкции нескольких линейных объектов капитального строительства данный раздел дублируется)
8.1. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
8.2. Кадастровый номер реконструируемого линейного объекта:
8.3. Протяженность (м):
8.3.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
8.4. Категория (класс):
8.5. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
8.6. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
8.7. Иные показатели (При наличии указываются основные характеристики линейного объекта в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики линейного объекта)::
8.8. Краткое описание вносимых изменений:

Срок строительства _________________________________________________

                   (указывается срок  строительства,  реконструкции

____________________________________________________________________

 в соответствии с  проектной  документацией (раздел) / нормативного

               правового акта (номер, дата, статья))

Обо  всех изменениях сведений, приведенных в проекте, экспертизе и в

настоящем заявлении, обязуюсь сообщать  в  департамент архитектуры,

строительства  и  землепользования  администрации города Хабаровска.

Приложение:

документы в соответствии  с ч. 7 ст. 51  Градостроительного кодекса

Российской Федерации от 29.12.2009 N 190-ФЗ

Застройщик _________________________________________________________

          (сведения о застройщике: наименование организации, номер и

____________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, тел./факс, должность руководителя организации,

____________________________________________________________________

 фамилия,  имя,   отчество  (последнее - при наличии)  руководителя

____________________________________________________________________

организации - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (последнее

____________________________________________________________________

- при наличии), место регистрации, тел. - для физических лиц и т.д.)

"___" _________ 20___ г.

________________________ _________ _________________________________

                         (подпись) (расшифровка подписи должностного

                                     лица, подписавшего заявление)

                              М.П.

                         (при наличии)

        Уполномоченный представитель заявителя по доверенности

____________________________________________________________________

 (сведения  о представителе по доверенности: фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии),   место   регистрации,   тел.,   номер

____________________________________________________________________

       доверенности, дата выдачи и дата действия доверенности)

Копия доверенности прилагается: на ______ листах.

"___" _________ 20___ г.

_______________________ _________ __________________________________

                        (подпись) (расшифровка подписи представителя

                                          по доверенности)

                              М.П.

                          (при наличии)