Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 27 февраля 2023 г. N 699

Форма

Администрация города Хабаровска Департамент архитектуры, строительства и землепользования

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство или реконструкцию объекта капитального строительства

Раздел 1. Информация о застройщике
1.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе (заполняется в случае подачи заявления физическим лицом или индивидуальным предпринимателем, при наличии нескольких лиц раздел дублируется)
1.1.1. Фамилия:
1.1.2. Имя:
1.1.3. Отчество (при наличии):
1.1.4. ИНН:
1.1.5. ОГРНИП (заполняется в случае если застройщик является ИП):
1.1.6. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
1.2. Сведения о юридическом лице (заполняется в случае подачи заявления юридическим лицом)
1.2.1. Полное наименование:
1.2.2. ИНН:
1.2.3. ОГРН:
1.2.4. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Раздел 2. Информация об объекте капитального строительства
2.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
2.2. Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией (строительство, реконструкция, работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
2.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
2.3.1. Субъект Российской Федерации:	Хабаровский край
2.3.2. Городской округ:	"Город Хабаровск"
2.3.3. Внутригородской район городского округа
2.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
2.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
2.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
2.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 3. Информация о земельном участке
3.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
3.2. Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
3.3. Сведения о градостроительном плане земельного участка
3.3.1. Дата:	"____" _________ 20___ г.
3.3.2. Номер:	РФ N
3.3.3. Наименование органа, выдавшего градостроительный план земельного участка:	Департамент архитектуры, строительства и землепользования администрации г. Хабаровска
3.3.4. Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при необходимости):
3.4. Сведения о схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при наличии указать следующие данные)
3.4.1. Дата решения:
3.4.2. Номер решения:
3.4.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков:
Раздел 4. Информация о документации по планировке территории
4.1. Сведения о проекте планировки территории (при наличии указать следующие данные)
4.1.1. Дата решения:
4.1.2. Номер решения:
4.1.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта планировки территории:	Администрация города Хабаровска
4.2. Сведения о проекте межевания территории (при наличии указать следующие данные)
4.2.1. Дата решения:
4.2.2. Номер решения:
4.2.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта межевания территории:	Администрация города Хабаровска
Раздел 5. Сведения о проектной документации
5.1. Сведения о разработчике - индивидуальном предпринимателе
5.1.1. Фамилия:
5.1.2. Имя:
5.1.3. Отчество (при наличии):
5.1.4. ИНН:
5.1.6. ОГРНИП:
5.1.7. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
5.2. Сведения о разработчике - юридическом лице
5.2.1. Полное наименование:
5.2.2. ИНН:
5.2.3. ОГРН:
5.2.4. Дата утверждения проектной документации (при наличии):
5.2.5. Номер утверждения проектной документации (при наличии):
5.2.6. Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Раздел 6. Информация о результатах экспертизы проектной документации и государственной экологической экспертизы
6.1. Сведения об экспертизе проектной документации (при наличии указать следующие данные)
6.1.1. Дата утверждения:
6.1.2. Номер:
6.1.3. Наименование органа или организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации:
6.2. Сведения о государственной экологической экспертизе (при наличии указать следующие данные)
6.2.1. Дата утверждения:
6.2.2. Номер:
6.2.3. Наименование органа, утвердившего положительное заключение государственной экологической экспертизы:
6.3. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (при наличии)
6.3.1. Дата:
6.3.2. Номер:
6.3.3. Сведения о лице, утвердившем указанное подтверждение:
6.4. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (при наличии)
6.4.1. Дата:
6.4.2. Номер:
6.4.3. Наименование органа исполнительной власти или организации, проводившей оценку соответствия:
Раздел 7. Проектные характеристики объекта капитального строительства (в случае строительства или реконструкции нескольких объектов капитального строительства данный раздел дублируется)
7.1. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
7.2. Вид объекта капитального строительства (здание, строение, сооружение):
7.3. Назначение объекта:
7.4. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:
7.5. Площадь застройки (кв. м):
7.5.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
7.6. Площадь (кв. м):
7.6.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
7.7. Площадь нежилых помещений (кв. м):
7.8. Площадь жилых помещений (кв. м):
7.9. Количество помещений (штук):
7.10. Количество нежилых помещений (штук):
7.11. Количество жилых помещений (штук):
7.12. в том числе квартир (штук):
7.13. Количество машино-мест (штук):
7.14. Количество этажей:
7.15. В том числе, количество подземных этажей:
7.16. Вместимость (человек):
7.17. Высота (м):
7.18. Иные показатели (При наличии указываются основные характеристики объекта капитального строительства в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики объекта капитального строительства, иные характеристики также указываются в отношении объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
Раздел 8. Проектные характеристики линейного объекта (в случае строительства или реконструкции нескольких линейных объектов капитального строительства данный раздел дублируется)
8.1. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
8.2. Кадастровый номер реконструируемого линейного объекта:
8.3. Протяженность (м):
8.3.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
8.4. Категория (класс):
8.5. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
8.6. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
8.7. Иные показатели (При наличии указываются основные характеристики линейного объекта в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики линейного объекта):

Срок строительства _________________________________________________

                   (указывается срок  строительства,  реконструкции

____________________________________________________________________

 в соответствии с  проектной  документацией (раздел) / нормативного

               правового акта (номер, дата, статья))

Обо  всех изменениях сведений, приведенных в проекте, экспертизе и в

настоящем заявлении, обязуюсь сообщать  в  департамент архитектуры,

строительства  и  землепользования  администрации города Хабаровска.

Приложение:

документы в соответствии с ч. 7 ст. 51 ГрК РФ от 29.12.2009 N 190-ФЗ

Застройщик _________________________________________________________

          (сведения о застройщике: наименование организации, номер и

____________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, тел./факс, должность руководителя организации,

____________________________________________________________________

 фамилия,  имя,   отчество  (последнее - при наличии)  руководителя

____________________________________________________________________

организации - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (последнее

____________________________________________________________________

- при наличии), место регистрации, тел. - для физических лиц и т.д.)

"___" _________ 20___ г.

________________________ _________ _________________________________

                         (подпись) (расшифровка подписи должностного

                                     лица, подписавшего заявление)

                              М.П.

                         (при наличии)

        Уполномоченный представитель заявителя по доверенности

____________________________________________________________________

 (сведения  о представителе по доверенности: фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии),   место   регистрации,   тел.,   номер

____________________________________________________________________

       доверенности, дата выдачи и дата действия доверенности)

Копия доверенности прилагается: на ______ листах.

"___" _________ 20___ г.

_______________________ _________ __________________________________

                        (подпись) (расшифровка подписи представителя

                                          по доверенности)

                              М.П.

                          (при наличии)