Приложение N 3. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                                  _______________________

                                                    (наименование услуги)

                                 Форма

    заявления об утверждении схемы расположения земельного участка на

                      кадастровом плане территории

                                  В администрацию _______________________

                                  _______________________________________

                                  От_____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (для юридических лиц - полное название

                                  в соответствии с учредительными

                                  документами, юридический и почтовый

                                  адреса; телефон, фамилия, имя, отчество

                                  руководителя; для физических лиц -

                                  Ф.И.О. заявителя, в том числе

                                  зарегистрированного в качестве

                                  индивидуального предпринимателя или

                                  представителя заявителя (почтовый

                                  адрес; телефон, (факс), электронная

                                  почта и иные реквизиты, позволяющие

                                  осуществлять взаимодействие с

                                  заявителем))

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории
								"__" __________ 20___ г.
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.
1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)
1.1		Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2		Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3		Адрес регистрации
1.1.4		Адрес проживания
1.1.5		Номер телефона
1.1.6		Адрес электронной почты
1.2		Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1		ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2		Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3		Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4		Номер телефона
1.2.5		Адрес электронной почты
1.3		Сведения о юридическом лице:
1.3.1		Полное наименование юридического лица
1.3.2		Основной государственный регистрационный номер
1.3.3		Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4		Номер телефона
1.3.5		Адрес электронной почты
2. Сведения о заявителе
2.1		Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2		Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3		Адрес регистрации
2.1.4		Адрес проживания
2.1.5		Номер телефона
2.1.6		Адрес электронной почты
2.2		Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1		ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2		Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3		Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4		Номер телефона
2.2.5		Адрес электронной почты
2.3		Сведения о юридическом лице:
2.3.1		Полное наименование юридического лица
1.2.2		Основной государственный регистрационный номер
2.3.3		Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4		Номер телефона
2.3.5		Адрес электронной почты
3. Сведения по услуге
3.1		В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение)
3.2		Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3		Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4		Исходный земельный участок находится в залоге?
4. Сведения о земельном участке(-ах)
4.1		Кадастровый номер земельного участка
4.2		Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)
5. Прикладываемые документы
N		Наименование документа						Наименование прикладываемого документа
1		Документ, подтверждающий полномочия представителя
2		Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3		Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4		Согласие залогодержателей
5		Согласие землепользователей
Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
на адрес электронной почты
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по
адресу*:
направить на бумажном носителе на почтовый
адрес (указать адрес):
Указывается один из перечисленных способов
					(подпись)			(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ.

-----------------------------