Приложение N 4. Заявление педагогического работника на перечисление социальной выплаты в виде премии Правительства Кировской области педагогическим работникам областных государственных и муниципальных образовательных организаций Кировской области, подготовившим обучающихся к сдаче единого государственного экзамена по математике (профильный уровень) и (или) физике и согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства образования
Кировской области
от 28.02.2023 N 235

                                    ФОРМА

      заявления педагогического работника на перечисление социальной

  выплаты в виде премии Правительства Кировской области педагогическим

  работникам областных государственных и муниципальных образовательных

организаций Кировской области, подготовившим обучающихся к сдаче единого

  государственного экзамена по математике (профильный уровень) и (или)

           физике и согласия на обработку персональных данных

Министру образования Кировской области О.Н. Рысевой ____________________________________, (должность, место работы, фамилия, имя, отчество педагогического работника) проживающего по адресу: ____________________________________, телефон: _____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  постановления  Правительства  Кировской    области от

26.01.2023 N 33-П "О социальных  выплатах  в  виде  премий  Правительства

Кировской области для педагогических работников областных государственных

и   муниципальных   образовательных   организаций   Кировской    области,

подготовивших обучающихся к сдаче единого  государственного  экзамена  по

математике (профильный уровень) и (или) физике"  прошу  предоставить  мне

социальную выплату в виде  премии  Правительства  Кировской   области для

педагогических  работников  областных  государственных  и   муниципальных

образовательных организаций Кировской области, подготовивших  обучающихся

к сдаче  единого  государственного  экзамена  по  математике  (профильный

уровень) и (или) физике (далее - премия), за подготовку мною  обучающихся

к сдаче  единого  государственного  экзамена  по  математике  (профильный

уровень) /  физике  (нужное  подчеркнуть)  в  ________  году  в  размере,

установленном Правительством Кировской области.

     Прошу перечислить премию на счет __________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

                 (наименование банка (кредитной организации))

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК ______________, ИНН ________________, КПП __________________________,

номер лицевого счета получателя ________________________________________,

получатель _____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество педагогического работника)

дата рождения ________________, паспорт гражданина Российской  Федерации:

серия и номер _______________, выдан ____________________________________

________________________________________________________________________,

            (дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт)

код подразделения: _____________, ИНН ______________, СНИЛС ____________.

______________________ / _______________________ / ______________________

       (дата)                   (подпись)          (расшифровка подписи)

     Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных  в  целях,

указанных  в  настоящем  заявлении,  в  том  числе   на     передачу моих

персональных данных в организацию, уполномоченную в установленном порядке

на проведение выплаты премии.

     Я предупрежден (а) о том, что в случае  отзыва  настоящего  согласия

министерство образования Кировской области  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без   моего   согласия   при   наличии   оснований,

установленных действующим законодательством.

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует  до  достижения

целей, указанных в заявлении.

______________________________

          (подпись)