Приложение

Форма N Ж-1/1

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии на поддержку собственного производства молока

_________________________________________________________________________

     (наименование и ИНН сельскохозяйственного товаропроизводителя,

          муниципального района (округа) или городского округа)

     Прошу предоставить в 20___ году субсидию на  поддержку  собственного

производства молока:

N п/п	Поголовье коров на 1-е января года, предшествующего году обращения за субсидией (голов)	Поголовье коров на 1-е января года обращения за субсидией (голов)	Поголовье коров на 1-е число месяца обращения за субсидией (голов)	Объем молока (физический вес), произведенный за предыдущий год, предшествующий году обращения за субсидией (цн)	Объем молока (физический вес), произведенный за год, предшествующий году обращения за субсидией (цн)	Среднегодовое поголовье коров за год, предшествующий году обращения за субсидией (голов)	Продуктивность коров за год, предшествующий году обращения за субсидией (кг)	Затраты на производство реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока за II. III и IV кварталы года, предшествующего году обращения за субсидией (без НДС), тыс. рублей	Значение результата использования субсидии "Производство молока в сельскохозяйственных организациях, крестьянских (фермерских) хозяйствах, включая индивидуальных предпринимателей, и граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, применяющих специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", на текущий финансовый год (цн)
				20__ год	20__ год	20__ год	20__ год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

ДОСТОВЕРНОСТЬ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ:

(должность руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя)		(подпись) МП (при наличии)		(инициалы, фамилия)		(должность руководителя органа местного самоуправления или гражданского служащего министерства)		(подпись) МП		(инициалы, фамилия)
"___" ________ 20__ года						"___" _______ 20__ года
Исполнитель: Фамилия, имя, отчество, N телефона		(подпись)				Исполнитель: Фамилия, имя, отчество, N телефона		(подпись)