Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий отдельным категориям
граждан на покупку и установку
газоиспользующего оборудования и
проведение работ внутри границ их
земельных участков в рамках реализации
мероприятий по осуществлению подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и объектов
капитального строительства к газораспределительным
сетям при догазификации

                                   В Министерство труда и

                                   социальной защиты Республики Крым

                                   _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                   _______________________________

                                         (последнее - при наличии))

                                   дата рождения __________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   абонентский номер телефонной связи

                                   _______________________________

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   серия ______________N___________

                                   выдан___________________________

                                   _______________________________

                                           (орган и дата выдачи)

                                Заявление

         о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан

     Прошу предоставить мне  субсидию  на  покупку  и  установку

газоиспользующего оборудования, и проведение работ внутри границ

земельного   участка   и    домовладения,       расположенных по

адресу:_______________________________________________,      , в

рамках  реализации  мероприятий  по  осуществлению   подключения

(технологического присоединения) газоиспользующего  оборудования

и объектов капитального  строительства  к  газораспределительным

сетям  при  догазификации  на   основании   Договора   от   "__"

__________20__г. N______, заключенного с _______________________

________________________________________________________________

как:

	участнику Великой Отечественной войны, инвалиду боевых действий, ветерану боевых действий, члену семьи погибшего (умершего) инвалида Великой Отечественной войны и инвалида боевых действий, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий, статус которым установлен в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах";
	многодетной семье, статус которой установлен в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 39-ЗРК/2014 "О социальной поддержке многодетных семей в Республике Крым";
	малоимущему гражданину, в том числе малоимущей семье с детьми, статус которым установлен в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи".

 Сведения о регистрационном  учете  по  месту  пребывания/по

месту жительства по адресу: ________________________________

Сведения о члене (членах) семьи гражданина:

1) _________________________________________________________;

   (указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при

                   наличии) и дата рождения)

2) _________________________________________________________;

 (указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при

                   наличии) и дата рождения)

3) _________________________________________________________.

(указываются  степень  родства,  фамилия, имя,  отчество (при

наличии)  и  дата  рождения)  К  заявлению  прилагаются копии

следующих документов:

1) _________________________________________________________;

2) _________________________________________________________;

3) _________________________________________________________;

В соответствии с настоящим заявлением я:

даю  согласие  на  проведение  в  отношении   меня   проверочных

мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии;

сообщаю, что средства субсидии будут использованы в  целях   и в

соответствии с порядком внесения платы, установленным пунктом 13

типовой   формы   договора   о   подключении    (технологическом

присоединении)    газоиспользующего    оборудования    к    сети

газораспределения  в  рамках  догазификации  (приложение   N 8 к

Правилам    подключения     (технологического     присоединения)

газоиспользующего   оборудования   и    объектов    капитального

строительства   к    сетям    газораспределения,    утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября

2021 года N 1547);

подтверждаю,   что   ознакомлен   с   условиями    и    порядком

предоставления субсидии.

__ ___________ 20__г.    _________    ______________________

       (дата)            (подпись)     (расшифровка подписи)

Я уведомлен о том, что:

- в случае выявления основания для возврата  субсидии  указанные

денежные средства подлежат возврату в бюджет Республики  Крым  в

течение семи дней со дня получения  соответствующего  требования

Министерства;

- при невыполнении требования Министерства о  возврате  денежных

средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

__ ___________ 20__г.    _________    ______________________

       (дата)            (подпись)     (расшифровка подписи)

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля   2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку

(сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,

использование,   распространение   (в   том   числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных  в

настоящем заявлении и прилагаемых  документах.  Мне  разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

__ ___________ 20__г.    _________    ______________________

       (дата)            (подпись)     (расшифровка подписи)