Приложение. Заявление о включении в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества)

Приложение
к Перечню и содержанию документов,
необходимых для обоснования выделения
средств из резервного фонда администрации
муниципального образования городского округа "Усинск"
для ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Главе муниципального образования городского округа -

руководителю администрации городского округа "Усинск"

Заявление

Прошу включить меня,______________________________ __________

_____________________________________ _____________________________ ,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи:

1. Жена - _________________________ _____________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ____________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _________________________ _____________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - _________________________ _____________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: _____________ _____________________________

________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

"____" ________________ г. ________________ _______________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

К заявлению прилагается:

1. Согласие на обработку персональных данных, на каждого совершеннолетнего члена семьи. Если на выплату заявляются несовершеннолетние, то, также предоставляется согласие на обработку персональных данных от родителей (законных представителей).

2. Копии документов, удостоверяющие личность, в том числе страница регистрации места жительства.

3. Копии документов, устанавливающие право собственности на жилое помещение, попавшее в зону чрезвычайной ситуации.

4. В случае чрезвычайной ситуации , связанной с пожаром, предоставляется справка, выданная территориальным отделом МЧС России по г. Усинску , о произошедшем пожаре.

5. Банковские реквизиты на каждое лицо, указанное в заявлении от собственника жилого помещения.

6. Иные документы , подтверждающие проведение восстановительных работ жилого фонда , пострадавшего в результате воздействия негативных факторов чрезвычайной ситуации.

Полный пакет документов предоставляется лично в сектор обращений граждан администрации г. Усинска или руководителю администрации территориального органа.