Приложение 1. Акт обследования объекта, повреждённого (разрушенного) в результате

Приложение 1
к Перечню и содержанию документов,
необходимых для обоснования выделения
средств из резервного фонда администрации
муниципального образования городского
округа "Усинск" для ликвидации чрезвычайных
ситуаций и последствий стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО Начальник Управления ГО и ЧС администрации МО ГО "Усинск" (подпись, фамилия, И.О.) ______________ 20__ г. МП

УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования городского округа - руководитель администрации городского округа "Усинск" (подпись, фамилия, И.О.) ______________ 20__ г. МП

Акт
обследования объекта, повреждённого (разрушенного) в результате

___________________________________________ в ________________________

(наименование ЧС, дата) (адрес объекта)

Наименование объекта ________________________________________________

Собственник объекта __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________

_____________________________________________________________________

(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам ___

_____________________________________________________________________

(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

Сумма нанесённого ущерба ____________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________________________________________________________(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)

Члены комиссии:

_____________________________________________________________________(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)

_____________________________________________________________________(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)

_____________________________________________________________________(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)