Приложение 2. Основные сведения о повреждении (разрушении)

Приложение 2
к Перечню и содержанию документов,
необходимых для обоснования выделения
средств из резервного фонда администрации
муниципального образования городского округа "Усинск"
для ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Основные сведения
о повреждении (разрушении)

__________________________________________________________________________

(производственных зданий и сооружений: объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от _______________________________________________________________

(наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)

_______________________________________________________________________________________

(хозяйство, район, область, край, республика)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика повреждений	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на ____ 20__ г.	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на ____ 20__ г.	амортизация по состоянию на ____ 20__ г.
					(тыс. руб.)	(тыс. руб.)	(тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель организации _______________________________________

(на балансе которого находятся объекты) (подпись) (дата) (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель финансового органа _______________________________________

(на балансе которого находятся объекты) (подпись) (дата) (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель страхового органа _______________________________________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

М.П.