Приложение N 2. Заявка на участие в отборе

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
из областного бюджета перевозчикам
в целях возмещения недополученных доходов,
возникающих при осуществлении воздушных
перевозок пассажиров и багажа

                                            Министерство транспорта

                                            и дорожного хозяйства

                                            Амурской области

                                            от __________________________

                                               (наименование перевозчика)

                                            _____________________________

                                               (почтовый адрес, место

                                            нахождения, адрес электронной

                                               почты, номер телефона)

                        Заявка на участие в отборе                        

_________________________________________________________________________

     (наименование перевозчика, ИНН, ОГРН, адрес электронной почты,

           место нахождения, почтовый адрес, юридический адрес)

(далее - перевозчик) в соответствии с Порядком предоставления субсидии из

областного   бюджета   перевозчикам  в  целях  возмещения  недополученных

доходов, возникающих при осуществлении воздушных перевозок  пассажиров  и

багажа,  утвержденным   постановлением  Правительства   Амурской  области

от ___________ N _____ (далее соответственно - Порядок, субсидия), просит

рассмотреть  настоящую  заявку  при проведении  отбора для предоставления

субсидии  в  целях  возмещения  недополученных  доходов,  возникающих при

осуществлении воздушных перевозок пассажиров и багажа по маршруту:

________________________________________________________________________.

 (сведения о маршруте в соответствии с объявлением о проведении отбора)

     Перевозчик    выражает    свое   согласие  с  условиями  отбора  для

предоставления    субсидии    и    условиями    предоставления  субсидии,

предусмотренными    Порядком,    в   том  числе  согласие  на  публикацию

(размещение)  министерством  транспорта  и  дорожного  хозяйства Амурской

области  в  информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о

перевозчике,    о  подаваемой  перевозчиком  заявке,  иной  информации  о

перевозчике, связанной с отбором для предоставления субсидии.

     Перевозчик подтверждает:

     что  не  является  иностранным юридическим лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации);

     что  не  является  получателем  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Амурской  области на цели,

указанные в пункте 1.3 Порядка;

     достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и прилагаемых

к ней документах.

     Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка получателя:
БИК банка получателя
ИНН банка получателя
К/С
Р/С

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________           ________________        _________________________

 (должность)               (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.