Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидии
из областного бюджета перевозчикам
в целях возмещения недополученных доходов,
возникающих при осуществлении воздушных
перевозок пассажиров и багажа

                                            Министерство транспорта

                                            и дорожного хозяйства

                                            Амурской области

                                            от __________________________

                                               (наименование перевозчика)

                                            _____________________________

                                               (почтовый адрес, место

                                            нахождения, адрес электронной

                                               почты, номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

                        о предоставлении субсидии                        

_________________________________________________________________________

                  (наименование получателя, ИНН, ОГРН)

в  соответствии  с Порядком предоставления субсидии из областного бюджета

перевозчикам  в  целях возмещения недополученных доходов, возникающих при

осуществлении  воздушных  перевозок  пассажиров  и  багажа,  утвержденным

постановлением Правительства Амурской области от ___________ N __________

(далее - субсидия), просит предоставить субсидию в размере ______________

__________________________________________ руб.

        (сумма цифрами и прописью)

     Подтверждаю   достоверность  сведений,  указанных  в  представленных

документах. Субсидию  прошу  перечислить  на  расчетный счет по следующим

платежным реквизитам:

Наименование банка получателя:
БИК банка получателя
ИНН банка получателя
К/С
Р/С

Приложение: _____________________________________________________________

_____________________       __________________       ____________________

     (должность)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.