Приложение N 5. Отчет о количестве фактически выполненных рейсов, перевезенных пассажиров и сумме полученного дохода от перевозки дополнительного багажа

Приложение N 5
к Порядку предоставления субсидии
из областного бюджета перевозчикам
в целях возмещения недополученных доходов,
возникающих при осуществлении воздушных
перевозок пассажиров и багажа

                                            Министерство транспорта

                                            и дорожного хозяйства

                                            Амурской области

                                            от __________________________

                                               (наименование перевозчика)

                                            _____________________________

                                               (почтовый адрес, место

                                            нахождения, адрес электронной

                                               почты, номер телефона)

                                  Отчет                                  

               о количестве фактически выполненных рейсов,               

     перевезенных пассажиров и сумме полученного дохода от перевозки     

            дополнительного багажа за _____________ 20__ года            

N п/п	Наименование маршрута (направления)	Количество выполненных рейсов в отчетном периоде			Количество перевезенных пассажиров в отчетном периоде (чел.)				Базовый экономически обоснованный тариф за перевозку одного пассажира в одном направлении, руб.		Ортодромическое расстояние, км	Годовые расходы на лизинг воздушных судов (в расчете на 1 судно), тыс. руб.	Коэффициент учета фактических лизинговых платежей получателя субсидии (Клиз)	Тариф, оплачиваемый пассажиром в одном направлении (с учетом НДС), руб.		Доход от перевезенного багажа, подлежащего дополнительной оплате, руб.	Размер субсидии, подлежащей предоставлению за отчетный период, руб.
		план, ед.	факт, ед.	выполнение плана, проц. п. 4/п. 3 х 100	итого	взрослые (12 лет и старше)	дети от 2 до 12 лет	дети до 2 лет	всего	в т.ч. лизинговая составляющая				взрослые (12 лет и старше)	дети от 2 до 12 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
	итого

Руководитель организации  ___________    _______________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель               ___________    _______________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.