Приложение 1. Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1
к Административному регламенту

                                                   Директору департамента

                                                   потребительского рынка

                                                       Ростовской области

                                                       __________________

                                                                    (ФИО)

                           Заявление N _______

Организация _____________________________________________________________

                (организационно-правовая форма и полное наименование

                                 юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

        (должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество представителя

                                 юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                        (документ (устав, положение, доверенность и т.д.)

                                     и реквизиты документа

ОГРН и дата присвоения номера ___________________________________________

ИНН/КПП организации _____________________________________________________

Место регистрации организации ___________________________________________

                              (индекс, область, населенный пункт, улица,

                               номер дома - заполняется в соответствии с

                                           выпиской из ЕГРЮЛ)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                (поле обязательно для заполнения)

ОКАТО _________________, ОКПО __________________, тел. __________________

Расчетный счет N ________________________________________________ в банке

_________________________________________________________________________

Просит (отметить нужное знаком V):

+-+

+-+ предоставить  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной продукции

    на срок _____________________________________________________________

                  (указать срок, на который испрашивается лицензия)

+-+

+-+ продлить   лицензию   на   розничную  продажу  алкогольной  продукции

    на срок _____________________________________________________________

                  (указать срок, на который продлевается лицензия)

+-+

+-+ переоформить  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной продукции

    рег. N ____________________________ от "___" _______________ 20___ г.

    на срок по "___" ______________ 20___ г.

                 (указать дату окончания переоформляемой лицензии)

Причина  переоформления  (заполняется  в случае переоформления лицензии):

________________________

+-+

+-+ досрочно прекратить действие лицензии

    рег. N ______________________________ от "___" _____________ 20___ г.

Приложение  (в  случае  получения,  продления,  переоформления лицензии в

связи с добавлением обособленных подразделений):

- места нахождения обособленных подразделений, на которых  предполагается

осуществлять розничную продажу алкогольной продукции.

     направить решение:

                             +-+                                     +-+

- на адрес электронной почты | |           - посредством ПГУ         | |

                             +-+  (в случае подачи заявления на ПГУ) +-+

  ______________________       ________________        ________________

  (должность, если есть)           (подпись)            (Фамилия И.О.)