Приложение N 12. Заявление о приостановлении (прекращении, возобновлении) выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение N 12
к Порядку назначения, перерасчета и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности в контрольно-счетном
органе города Лангепаса

Представителю нанимателя (работодателя)

_________________________________________

от ______________________________________

домашний адрес___________________________

_________________________________________

телефон _________________________________

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10.04.2012 N 38-оз "О регулировании отдельных вопросов организации и деятельности контрольно-счетных органов муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании____________________________________

(решения органа государственной власти, органа местного самоуправления о возобновлении государственной службы, муниципальной службы, прекращении государственной, муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии).

К заявлению прилагается:

__________________________________________________________________

(копия приказа (распоряжения) органа государственной власти, органа местного самоуправления о поступлении на государственную, муниципальную службу, прекращении государственной, муниципальной службы, справка о назначении доплаты к пенсии или иной материальной помощи, другие документы)

__________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.             ______________________________

                                                                            (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О. и должность)