Приложение 3. Заявление о продлении регионального социального контракта

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании регионального
социального контракта

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

_______________________________________,

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

Паспорт серия __________ N _____________

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление о продлении регионального социального контракта

Прошу продлить на срок _____________ действие регионального социального контракта в связи с ______________________________________________________.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: ______________________

Достоверность сведений, представленных для продления регионального социального контракта, подтверждаю.

Не возражаю против направления мне письменных уведомлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи, месте жительства, членстве в сельскохозяйственном кооперативе, прекращении предпринимательской деятельности, существенных условиях договора о продаже продукции обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение 10 календарных дней со дня их наступления.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне (моей семье) меры социальной поддержки - государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта.

Все совершеннолетние члены семьи согласны на продление регионального социального контракта. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи (при их наличии), прилагаю.

Настоящее согласие действует с даты подписания заявления и в течение всего срока действия регионального социального контракта.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

"__" ______________ ____ г. ____________________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О.)

Документы приняты ____________________________________

(подпись лица, принявшего документы)

Дата __________________

___________________________________________________________________________

линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы заявителя __________________ приняты _________

(Ф.И.О. заявителя) (дата)

в количестве _____ шт. специалистом ______________________________________.

(Ф.И.О. специалиста)

Дата ____________ Подпись специалиста