Приложение Г (рекомендуемое). Заявление на страхование рисков интеллектуальной собственности

Приложение Г
(рекомендуемое)

Заявление
на страхование рисков интеллектуальной собственности

     1 Сведения о Заявителе/Страхователе:

     1.1 Сведения о Заявителе/Страхователе - юридическом лице:

     Полное и сокращенное наименование юридического лица:

_________________________________________________________________________

               (с указанием организационно-правовой формы)

     Регистрационные данные: ОГРН ___________________ ИНН/код иностранной

организации ______________ КПП _______________ ОКПО _____________________

ОКВЭД ___________________________________________________________________

     Свидетельство о регистрации N ______ от "__" __________ 20__ г.

выдано (кем): ___________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Телефон/e-mail: ____________________________________________________

     Фактический адрес местонахождения: _________________________________

телефон/факс/e-mail: ____________________________________________________

     Банковские реквизиты:

     Расчетный счет: ____________________________________________________

в банке (наименование) __________________________________________________

корр./счет: _________________________ БИК: ______________________________

     Иные сведения о Заявителе

_________________________________________________________________________

     1.2 Сведения о застрахованных лицах:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность, служебные обязанности)

     1.3 Сведения о Заявителе/Страхователе - физическом лице:

     Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________

     Дата и место рождения: _____________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

 паспорт: ______________________________________________________________

выдан: ___________________________________________ дата _________________

          (наименование или код подразделения,

                  выдавшего паспорт)

 миграционная карта: ___________________________________________________

выдана: ___________________________________________ дата ________________

             (наименование и местонахождение

               органа, выдавшего карту)

срок действия: __________________________________________________________

 иной документ: ________________________________________________________

выдан: ___________________________________________ дата _________________

            (наименование и местонахождение

              органа, выдавшего документ)

     Гражданство: _______________________________________________________

     Адрес места жительства (регистрации): ______________________________

     Телефон/e-mail: ____________________________________________________

     Адрес фактического места проживания: _______________________________

     Телефон/e-mail: ____________________________________________________

     ИНН гражданина (при наличии): ______________________________________

     Свидетельство    о    регистрации    в    качестве   индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

           (указать: номер, кем и когда выдан, срок действия)

     ИНН индивидуального предпринимателя ________________________________

     Банковские реквизиты:

расчетный счет: _________________________________________________________

в банке (наименование) __________________________________________________

корр./счет: ____________________________ БИК: ___________________________

     Иные сведения о Заявителе:

_________________________________________________________________________

     Область деятельности: ______________________________________________

                               (наименование области осуществляемой

                                          деятельности)

     Опыт осуществляемой деятельности: __________________________________

                                               (количество лет)

     Заявитель является правообладателем:

 исключительных/иных имущественных прав на объекты авторского права

 исключительных/иных имущественных прав на объекты смежных прав

 исключительных/иных имущественных прав на объекты патентного права

 исключительных прав на средства индивидуализации

 исключительных прав на ТИМ

 исключительных прав на секреты производства (ноу-хау)

     Правоустанавливающие документы на ОИС (п. 5.4-5.5):

 патент

 свидетельство

 иное __________________________________________________________________

на основании Правил  добровольного  страхования  рисков  интеллектуальной

собственности от ___ ___________ 20__ прошу заключить договор страхования

на следующих условиях:

     2  К  страхованию  предлагаются имущественные интересы, связанные со

следующими ОИС и их материальными носителями: (указывается наименование)

     2.1 Объекты авторского права:

 произведения науки ____________________________________________________

 литературные произведения: ____________________________________________

  драматические  и  музыкально-драматические   произведения,   сценарные

произведения:

_________________________________________________________________________

 хореографические произведения и пантомимы: ____________________________

 музыкальные произведения с текстом и без текста:

_________________________________________________________________________

 аудиовизуальные произведения (кино-, теле- и видеофильмы,  слайдфильмы,

диафильмы и другие кино-, телепроизведения): ____________________________

 произведения  живописи,  скульптуры,   графики,  дизайна,   графические

рассказы, комиксы и другие произведения изобразительного искусства: _____

_________________________________________________________________________

 произведения декоративно-прикладного и сценографического искусства:

_________________________________________________________________________

  произведения   архитектуры,   градостроительства  и   садово-паркового

искусства, в том числе в виде проектов, чертежей, изображений и  макетов:

_________________________________________________________________________

  фотографические  произведения  и  произведения,  полученные  способами

аналогичными фотографии:

_________________________________________________________________________

  географические,  геологические  и  другие  карты,  планы,   эскизы   и

пластические  произведения,  относящиеся  к  географии,  топографии  и  к

другим наукам:

_________________________________________________________________________

   производные  произведения   (произведения,    представляющие    собой

переработку других произведений):

_________________________________________________________________________

  составные  произведения   (представляющие   собой   по   подбору   или

расположению материалов результат творческого труда): ___________________

 другие произведения: __________________________________________________

 программы для ЭВМ: ____________________________________________________

 базы данных: __________________________________________________________

 3D-модели: ____________________________________________________________

     2.2 Объекты смежных прав:

    исполнения    артистов-исполнителей    и    дирижеров,    постановки

режиссеров - постановщиков спектаклей (исполнения): _____________________

 фонограммы: ___________________________________________________________

  передачи  организаций  эфирного  или  кабельного  вещания,   созданные

самими  этими  организациями  либо  созданные  по  их заказу и за их счет

другими организациями: __________________________________________________

  базы  данных в части  охраны  их  содержания  от  несанкционированного

извлечения    и   повторного  использования  составляющих  их  содержание

материалов: _____________________________________________________________

  произведения  науки,  литературы  и  искусства,  обнародованные  после

их  перехода  в  общественное достояние, в части охраны прав публикаторов

таких произведений ______________________________________________________

     2.3 Объекты патентных прав _________________________________________

изобретения

полезные модели

промышленные образцы

селекционные достижения

     2.4  Объекты  прав  на  средства  индивидуализации  юридических лиц,

товаров, работ, услуг и предприятий

 фирменное наименование юридического лица: _____________________________

 товарный знак и знак обслуживания: ____________________________________

 товарный знак ЕАЭС ____________________________________________________

     2.5 Топологии интегральных микросхем _______________________________

     2.6 Секреты производства (ноу-хау) _________________________________

     2.7 Материальные носители ОИС:

_________________________________________________________________________

  (вид носителя, наименование ОИС на носителе, документ, подтверждающий

                        права на носитель с ОИС)

     3 Наличие опыта страхования рисков интеллектуальной собственности:

 да       нет

количество полных лет страхования: ______________________________________

наименование Страховщика (по последнему договору) _______________________

срок окончания последнего договора: _____________________________________

     4 Наличие убытков за последние 3 года:  да  нет

_________________________________________________________________________

       (сведения об убытках: когда, причина, вид и размер убытков)

     5  Дополнительные  сведения  об  объектах прав, имеющие существенное

значение для оценки степени риска:

_________________________________________________________________________

     6 Информация о страховании:

     6.1 Страховой риск: ________________________________________________

                           (указывается в соответствии с разделом 5 и

                                      Правилами страхования)

     6.2 Предполагаемая страховая сумма ____________________________ руб.

                                         (сумма цифрами и прописью)

     6.3 Предполагаемый срок страхования (месяцев): _____________________

     Предполагаемый период страхования: с "__" __________ 20__ г. по "__"

_________ 20__ г.

     6.4 Предполагаемый порядок уплаты страховой премии

 единовременно

 в рассрочку: __________________________________________________________

     6.5 Франшиза: ______________________________________________________

                                  (вид, % или в рублях)

     Иные предложения ___________________________________________________

     7 Иные условия: ____________________________________________________

     8 Документы (или их копии), прилагаемые к настоящему Заявлению:

     - копии документов,  позволяющих    идентифицировать    страхователя

(застрахованных  лиц):  для  юридических  лиц: документы о госрегистрации

(ОГРН,  ИНН,  выписка  ЕГРЮЛ),  выписка  из  банка  об  открытии р/счета,

доверенность  на  право  подписи  договора;  для физических лиц: паспорт,

миграционная    карта,    иные    документы,    подтверждающие   личность

страхователя, ИНН, ИНН индивидуального предпринимателя;

     - копии патентов на  изобретение,   полезную   модель,  промышленный

образец,    селекционное    достижение,    документы   о  государственной

регистрации распоряжения правами на них;

     - копии свидетельств на товарный знак и знак обслуживания,  товарный

знак  ЕАЭС,  документы о государственной регистрации распоряжения правами

на них;

     - правоустанавливающие документы  на   объекты    авторского   права

(произведения,  программы  для  ЭВМ,  базы  данных,  3D-модели),  объекты

смежных  прав  (фонограммы),  топологии  интегральных микросхем и секреты

производства (ноу-хау), приведенные в 5.4-5.5;

     - копии договоров о распоряжении имущественными правами на ОИС;

     - иные документы (определяются сторонами в каждом конкретном  случае

в зависимости от принимаемого на страхование риска).

     9  Декларация:  Настоящим  подтверждается,  что  изложенные в данном

Заявлении    сведения    являются    истинными,  и  никакая  существенная

информация,  относящаяся  к  объекту  страхования,  не  была  сокрыта или

искажена.

     Я  понимаю,  что  заполнение  данного  Заявления  никоим  образом не

обязывает    меня  заключать  договор  страхования,  но  соглашаюсь,  что

настоящее    Заявление,    подписанное   мною,  является  основанием  для

заключения договора страхования между мной и Страховщиком.

     Я  согласен  предоставить  Страховщику  право  осуществить на стадии

преддоговорной  экспертизы  сбор  необходимой  информации  с целью оценки

имущества и определения величины страхового риска.

     Страховщик оставляет за собой право отклонить настоящее Заявление.

     10 Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  передачу   и   обработку   моих  персональных  данных,

указанных  в  Договоре  (полисе)  страхования и  Заявлении на страхование

рисков  интеллектуальной  собственности,  для  целей  исполнения Договора

(полиса) страхования, заключенного мною с _______________________________

                                          (указать наименование страховой

                                                   организации)

     Я  также  даю  согласие  на  внесение Страховщиком моих персональных

данных        в        электронные        базы        учета     договоров

страхования/сострахования/перестрахования.

     Данное    Согласие  действует  в  течение  срока  действия  договора

страхования  и  может  быть  отозвано  в  случае  досрочного  расторжения

Договора страхования.

     При    заключении    (подписании)   договора  страхования  настоящее

Заявление является неотъемлемой частью договора страхования.

Заявитель: _____________________  ______________________________

           (должность) (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.