Приложение N 7. Алгоритм действий при остром коронарном синдроме (ОКС) при оказании первичной медико-санитарной помощи

Приложение N 7
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 22.02.2023 N 309

Алгоритм действий при остром коронарном синдроме (ОКС) при оказании первичной медико-санитарной помощи

Общие положения.

Время от приема вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи к пациенту с подозрением на ОКС не должно превышать 20 минут.

Острый коронарный синдром с подъемом ST (OKCпST) диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо "новой", т. е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии. В ряде случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности - от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии. При не осложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение артериального давления. Нижний инфаркт миокарда нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением артериального давления, причем если снижение артериальное давление провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключать инфаркт правого желудочка.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKCбпST) устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает острый коронарный синдром. OKCбпST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК.

При остром коронарном синдроме характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота/рвота, усталость, учащенное сердцебиение или обморок. Купирование ангинозной боли нитроглицерином может вводить в заблуждение и не рекомендуется в качестве диагностического маневра. В случае купирования симптомов после введения нитроглицерина рекомендуется повторная запись ЭКГ в 12-ти отведениях. Полная нормализация сегмента ST после введения нитроглицерина наряду с купированием симптомов, может свидетельствовать о коронарном спазме, как с ИМ, так и без него. Следует помнить, что у пациента на момент осмотра могут отсутствовать боли в грудной клетке, что не исключает острый коронарный синдром.

Персонал выездной бригады скорой медицинской помощи выполняет регистрацию электрокардиограммы в течение 10 минут в 12 стандартных отведениях каждому пациенту с подозрением на острый коронарный синдром, проводит её расшифровку и передает электрокардиограмму для дистанционной расшифровки в первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр согласно предполагаемой маршрутизации. В случаях, представляющих затруднения, электрокардиограмма передается в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер".

Полностью нормальная электрокардиограмма у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная электрокардиограмма, следует снять электрокардиограмму в дополнительных отведениях V7-V9 и V3R, V4R и при отсутствии отклонений проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. После установления диагноза острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST персонал выездной бригады скорой медицинской помощи в течение 10 минут решает вопрос о возможности госпитализации пациента в центр, имеющий возможность проведения чрескожное коронарное вмешательство (ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" или ГБУ РО "Областная клиническая больница" в соответствии с маршрутизацией пациентов).

В случае невозможности начала чрескожного коронарного вмешательства в течение 120 минут (а у лиц с ранним обращением, обширной зоной ишемического повреждения и высоким риском осложнений - 90 минут) выездная бригада скорой медицинской помощи заполняет "Карту тромболизиса" и при отсутствии противопоказаний проводит догоспитальный тромболизис в соответствии с инструкцией к препарату.

Бригада СМП (состоящая из 2 фельдшеров), поставив диагноз острый коронарный синдром, определив показания и противопоказания к лечению к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков, а при развитии осложнений - необходимую терапию.

Алгоритм действий решения вопроса о тромболизисе

  +--------------------------------------------------------+   +------------+

  |Показания для тромболизиса:                             |   |один и более|   +--------+

  |1. Типичные боли в грудной клетке или их эквиваленты.   +---+ответов НЕТ +--|        |

  |2. Симптомы ОИМ возникли менее 12 часов назад.          |   +------------+   |        |

  |3. ЭКГ: Стойкие подъемы сегмента ST   0,1 мВ          |                    |        |

  |(в отведениях V2-V3  2 мВ у мужчин и   1,5 мВ у     |                    |        |

  |женщин) как минимум в 2-х смежных отведениях.           |                    |ТЛТ     |

  |Остро возникшая блокада ЛНПГ.                           |                    |не      |

  +-----------------------+--------------------------------+                    |показана|

                   +------+------+                                              |        |

                   |все ответы ДА|                                              |        |

                   +------+------+                                              |        |

                                                                               |        |

  +--------------------------------------------------------+   +------------+   |        |

  |Абсолютные противопоказания:                            |   |один и более|   |        |

  |1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или       +---+ответов ДА  +--|        |

  |нарушение мозгового кровообращения неизвестной          |   +------------+   |        |

  |этиологии.                                              |                    |        |

  |2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев.      |                    |        |

  |3. Повреждение ЦНС или ее новообразования или           |                    |        |

  |артериовенозные мальформации.                           |                    |        |

  |4. Серьезные травмы, хирургические вмешательства,       |                    |        |

  |травма головы в последние 3 месяца.                     |                    |        |

  |5. Желудочно-кишечное кровотечение в последний месяц.   |                    |        |

  |6. Геморрагический диатез.                              |                    |        |

  |7. Расслоение аорты.                                    |                    |        |

  |8. Пункция крупных магистральных сосудов в течении      |                    |        |

  |предыдущих 24 часов.                                    |                    |        |

  +-------------------------+------------------------------+                    |        |

                     +------+-------+                                           |        |

                     |все ответы НЕТ|                                           |        |

                     +------+-------+                                           |        |

                                                                               |        |

  +--------------------------------------------------------+   +------------+   |        |

  |Относительные противопоказания:                         |   |один и более|   |        |

  |1. ТИА в последние 6 месяцев.                           +---+ответов ДА  +--|        |

  |2. Наличие плохо контролируемой АГ                      |   +------------+   +--------+

  |САД > 180 мм рт.ст и/или ДАД > 100 мм рт.ст.            |

  |3. Тяжелое заболевание печени.                          |   +------------+

  |4. Инфекционный эндокардит.                             |   |один ответ  |

  |5. Травматичная или длительная (> 10 мин) СЛР.          +---+ДА          |

  |6. Беременность и первая неделя после родов.            |   +-----+------+

  |7. Обострение язвенной болезни.                         |         |

  |8. Прием антагонистов витамина К.                       |         |

  +-------------------------+------------------------------+         |

                    +-------+------+                                 |

                    |все ответы НЕТ|                                 |

                    +-------+------+                                 |

   +-------------------------------------------------------+   +------------+

   |Не позднее 30 минут от первого контакта выполнить ТЛТ  |   |Консультация|

   |имеющимся тромболитиком в соответствии с инструкцией к |   |врача ДКЦ   |

   |препарату                                              |   +------------+

   +-------------------------------------------------------+

Контрольный лист принятия решения бригадой СМИ о проведении

 тромболитической терапии (ТЛТ) больному с острым коронарным

          синдромом с подъемом сегмента ST.

Дата ____________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Возраст __________________ Пол муж/жен Вес _____ кг

Время появления симптомов _______________________________________________

Время прибытия бригады

СМИ _____________________________________________________________________

                                      ++     ++

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ИМ в анамнезе да ++ нет ++(год ____);

      ++       ++        ++      ++          ++      ++

СД да ++, нет  ++; АГ да ++, нет ++; ОИМК да ++, нет ++ (год __);

                          ++       ++

Стенокардия напряжения да ++, нет  ++, ФК________; ХСН_____;

Предшествующая терапия в последние 4 недели (если известно):

_________________________________________________________________________

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ:

Время от появления симптомов не более 6 часов ЭКГ - критерии для ТЛТ:

- ST > 1 мм. в I, II, III, AVL, AVF мин в 2-х отведениях

- ST > 2 ММ. в V1V2V3V4 мин в 2-х отведениях

- ST > 1 мм, В, V4V5V6 мин в 2-х отведениях

- Впервые возникшая Блокада ЛНПГ

Противопоказания	Да	Нет
Абсолютные противопоказания
Геморрагический инсульт и анамнезе
Ишемический инсульт, перенесённый в течение последних 6 месяцев
Верифицированная опухоль мозга первичная и метастазы
Верифицированные изменения структуры мозговых сосудов: артерио-венозная мальформация
Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты, разница САД на руках >15 mm.Нg
Наличие признаков кровотечения (за искл.менструации) в момент осмотра
Геморрагический диатез (тромбоцитопения < 100000 тыс)
Относительные противопоказания
Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе
Некоррегируемая тяжелая артериальная гипертензия А Д180/110 мм рт.ст. или выше)
Ишемический инсульт > 6 месяцев
Травматическая или длительная СЛР>10 мин. последние 3 недели
Обширное оперативное вмешательство или травма в течение последних 6 недель -
Недавнее в течение предыдущих 4 недель внутреннее кровотечение
Пункция сосуда не поддающегося компрессии (v.subelavia) в течение последних 3 суток
Беременность
Обострение язвенной болезни
Прием антикоагулянтов непрямого действия (МНО > 1.3)
Для стрептокиназы - введение стрептокиназы более 5 суток назад
Инфекционный эндокардит
Перикардит
Терминальная стадия хронического заболевания (опухоль, лейкозы, ХСН с кахексией)

При  наличии  даже  одного  не отмененною квадратика    в   столбце "Нет"

тромболитическую    терапию   проводить  не  следует.  В  случаях,  когда

невозможно    получить  убедительный  ответ  "Да"  или  "Нет"  либо  есть

основания    полагать    наличие    состояния  (заболевания)  у  больного

относящегося    к    списку   противопоказаний  тромболитическую  терапию

проводить не следует.

ВЫВОД: ТЛТ ПОКАЗАНА / ПРОТИВОПОКАЗАНА

(нужное обвести, ненужное зачеркнуть)

Лист заполнил: Врач/ фельдшер (нужное обвести) ____________________ (ФИО)

Дата _______ Время _______ Подпись _____________

Контрольный лист передастся с больным в стационар и подшивается в историю

болезни

1. Пациента с острым коронарным синдромом необходимо быстро транспортировать в ПСО/РСЦ, ожидание и вызов "на себя" специализированной бригады не оправдан и задерживает время оказания высокоспециализированной кардиологической помощи.

2. Бригада или диспетчер скорой медицинской помощи оповещает медицинскую организацию, в которую осуществляется транспортировка пациента с острым коронарным синдромом и сообщает расчетное время прибытия.

3. Бригада скорой медицинской помощи осуществляет мониторирование электрокардиограммы у пациента с острым коронарным синдромом в процессе лечения и транспортировки.

4. В сопроводительной документации бригада скорой медицинской помощи отмечает время приема вызова, время прибытия бригады к пациенту, время передачи пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом, а в случае проведения тромболитической терапии - время её начала.

5. Пациент в медицинской организации передается, минуя приемный покой, либо в рентгеноперационную для проведения чрескожного коронарного вмешательства, либо в ПРИТ/АРО.