Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 22 февраля 2023 г. N 310 "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Рязанской области"
- Приложение N 2. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК
Приложение N 2. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК
Приложение N 2
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 22.02.2023 N 310
Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК
1. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе выездными бригадами службы скорой медицинской помощи:
1.1. Оказание медицинской помощи больным на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение максимально быстрой транспортировки в первичные и региональный сосудистые центры.
1.2. Медицинская помощь и ведение больных осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 N 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения".
При постановке диагноза ОНМК врач или фельдшер бригады скорой помощи сообщает самостоятельно или через диспетчера подстанции скорой медицинской помощи о пациенте в приемное отделение принимающей медицинской организации и определяет примерное время транспортировки больного.
1.3. С целью быстрой диагностики острого инсульта, диспетчеру скорой медицинской помощи необходимо использовать алгоритм опроса во время телефонного контакта (схема N 1).
1.4. С целью выявления пациентов с предполагаемой окклюзией крупной церебральной артерии и последующей медицинской эвакуации в РСЦ (ГБУ РО "Областная клиническая больница") в дополнение к алгоритму оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе необходимо выполнить следующие действия:
- определить точное время начала заболевания (появление первых симптомов) или время последнего контакта с пациентом, если точное время начала заболевания неизвестно;
- оценить уровень сознания;
- оценить выраженность неврологического дефицита на основании догоспитальной шкалы оценки выраженности неврологического дефицита по шкале моторного дефицита (далее - LAMS) (схема N 2). При угнетении уровня сознания до сопора или комы, балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома);
- обеспечить сортировку на основании шкалы LAMS; уровня сознания; времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП:
а) пациенты, проживающие в г. Рязани при сумме баллов по шкале LAMS 4 и времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП не превышающем 4 часа - медицинская эвакуация осуществляется в РСЦ (ГБУ РО "Областная клиническая больница"), независимо от маршрутизации (приложение N 1);
б) при сумме баллов по шкале LAMS 4, или если отмечается угнетение сознания до сопора или комы или время от заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа - медицинская эвакуация осуществляется согласно маршрутизации (приложение N 1);
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
1.4.5. обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию с учетом произведенной сортировки.
2. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК на госпитальном этапе:
2.1. Пациент с признаками ОНМК доставляется бригадой скорой медицинской помощи в смотровой кабинет или непосредственно в кабинет компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии (далее - КТ/МРТ) РСЦ или ПСЦ, минуя приемное отделение, где передается дежурному врачу неврологу или врачу палаты интенсивной терапии/отделения реанимации и интенсивной терапии ОНМК до проведения исследования (далее - ПИТ/ОРИТ).
2.2. Дежурный врач невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного (шкала Глазго), неврологический статус (в том числе с оценкой балла по шкале инсульта NIHSS, анамнестический по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта и при поступлении), по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК, организует забор крови (результат анализов производится в течение 20 минут с момента забора крови), принимает решение о выполнении нейровизуализации. Исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
2.3. Врач-рентгенолог обеспечивает выполнение нейровизуализации (КТ/ МРТ) всем пациентам с признаками ОНМК при поступлении, с обязательным указанием в протоколе исследования объема гематомы при геморрагическом инсульте и балла по шкале ASPECTS при ишемическом инсульте.
2.4. При подтверждении диагноза ОНМК пациенты со всеми типами инсульта в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в ОРИТ ОНМК составляет не более 60 минут.
2.5. Пациентам с ОНМК по ишемическому типу, госпитализированным в первые 6 часов от начала заболевания, врач-рентгенолог проводит оценку данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS (схема N 3). При балле по шкале ASPECTS 6, врач-рентгенолог обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (компьютерную томографическую ангиографию (от дуги аорты) или магнитно-резонансную ангиографию). В связи с тем, что острое нарушение мозгового кровообращения является ургентным состоянием, при отсутствии анамнестических данных за острую почечную недостаточность или хроническую почечную недостаточность в стадии декомпенсации, ожидание результатов содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови перед применением контрастного препарата не требуется.
2.6. После выполнения нейровизуализации и компьютерно-томографической ангиографии/магнитно-резонансной ангиографии дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает соответствие пациента следующим критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства:
а) сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0 - 1;
б) инфаркт - связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (Ml сегмент);
в) возраст 18 лет;
г) количество баллов по шкале ASPECTS 6;
д) тяжесть инсульта по шкале инсульта NIHSS 6;
е) начало эндоваскулярного лечения не позднее 6 часов от развития симптомов.
2.7. Если пациент соответствует критериям отбора для эндоваскулярного лечения - дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оповещает дежурного врача рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в рентгеноперационную, минуя ПИТ/ОРИТ ОНМК.
2.8. В случае выявления окклюзии М2 или М3 сегментов средней мозговой артерии, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, основной артерии или задних мозговых артерий, возможность эндоваскулярного лечения должна рассматриваться консилиумом врачей-специалистов после всесторонней оценки соотношения риска/пользы. Время от начала заболевания до вмешательства (пункции артерии доступа) не должно превышать 6 часов.
2.9. При отсутствии противопоказаний к проведению системной тромболитической терапии, начало таковой возможно в кабинете КТ. Показания/противопоказания для проведения системной тромболитической терапии оцениваются дежурным врачом неврологом или врачом ПИТ/ОРИТ ОНМК. При необходимости выполнения КТ-ангиографии рекомендуется придерживаться следующей последовательности:
- болюсное введение 10% от суммарной расчетной дозы альтеплазы;
- выполнение КТ- или МР-ангиографии;
- начало инфузии 90% суммарной расчетной дозы альтеплазы (сразу после окончания сканирования).
Инфузия альтеплазы проводится в течение последующей транспортировки пациента в рентгеноперационную и продолжается одновременно с процедурой эндоваскулярной тромбоэкстракции. Начало эндоваскулярного вмешательства не должно быть отсрочено ожиданием эффекта от системной тромболитической терапии.
При возникновении любых технических сложностей проведения КТ - ангиографии (трудности установки внутривенного периферического катетера с большим просветом, отсутствие качественной визуализации из-за психомоторного возбуждения пациента и др.), от проведения неинвазивной ангиографии следует воздержаться в пользу скорейшего начала системного тромболизиса при наличии показаний.
2.10. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до поступления в рентгеноперационную не должно превышать 60 минут.
2.11. Через 24 часа после эндоваскулярного лечения врач ПИТ/ОРИТ ОНМК обеспечивает выполнение повторной нейровизуализации (КТ или МРТ) с целью оценки динамики очага поражения головного мозга, выявления возможных геморрагических осложнений.
2.12. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом (дежурный невролог, дежурный нейрохирург, анестезиолог реаниматолог) принимается решение о тактике лечения. В случае лечения пациента в ПСО, консультация нейрохирурга осуществляется посредством телемедицинской связи. Алгоритм выявления показаний для выполнения декомпрессионной краниотомии (ДКТ) по ишемическому типу, схема N 4.
2.13. Если по данным РКТ установлены признаки геморрагического инсульта, то пациенту выполняется МСКТ - ангиография (мультиспиральная компьютерная томография) и проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов исследования, после чего консилиумом врачей (дежурный невролог, дежурный нейрохирург, анестезиолог реаниматолог) принимается решение о дальнейшей тактике лечения. В случае лечения пациента в ПСО, консультация нейрохирурга осуществляется посредством телемедицинской связи. Алгоритм отбора на оперативное лечение пациентов с аневризматическими кровоизлияниями, схема N 5. Алгоритм отбора на оперативное лечение пациентов с гипертензионными внутримозговыми кровоизлияниями, схема N 6.
2.14. Длительность пребывания больного с ОНМК в ОРИТ определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
2.15. В отделении реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК в течение 3 часов с момента поступления всем больным ОНМК проводится:
- оценка неврологического (в том числе с использованием оценочных шкал) и соматического статуса;
- стандартизированное тестирование глотания;
- оценка нутритивного статуса;
- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;
- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
- дуплексное сканирование транскраниальное;
- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
2.16. В отделении реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК в течение всего срока пребывания каждому больному проводятся:
- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
- мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной и систем гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
- мониторинг лабораторных показателей;
- мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;
- оценка нутритивного статуса;
- ранняя медицинская реабилитация.
2.17. При наличии медицинских показаний в ОРИТ больному с ОНМК проводятся:
- транскраниальная микроэмболодетекция;
- транскраниальное доплеровское мониторирование;
- эхокардиография трансторакальная.
2.18. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению врачебного консилиума переводится в ОРИТ.
2.19. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинаются не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.
2.20. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушений вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится мультидисциплинарной бригадой (МДБ) с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки.
2.21. После окончания срока лечения в отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются консилиумом врачей с учетом ШРМ: на 3 этап медицинской реабилитации пациенты со значением ШРМ 2-3; на 2 этап медицинской реабилитации пациенты со значением ШРМ 4-5-6.
2.22. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.
2.23. При выписке из стационара пациента с ОНМК, в выписном эпикризе необходимо в обязательном порядке указывать:
- возможность бесплатного получения лекарственных препаратов в рамках программы льготного лекарственного обеспечения (приказ Минздрава России от 24.09.2021 N 936н "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний");
- целевые показатели АД, ЧСС, ХС-ЛПНП.
3. Организация взаимодействия первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра (ГБУ РО "Областная клиническая больница"),
3.1. Взаимодействие между региональным сосудистым центром и первичными сосудистыми отделениями при оказании помощи пациентам с ОНМК осуществляется через телемедицинскую информационную систему.
3.2. Решение вопросов о переводе больных, вызове областных специалистов для консультаций, уточнении тактики ведения сложных больных осуществляется на уровне заместителей главных врачей по лечебной работе, руководителей первичных сосудистых центров, заведующих отделениями для больных с ОНМК.
3.3. Заместитель главного врача по лечебно-диагностической работе ГБУ РО "Областная клиническая больница" совместно с нейрохирургами и сосудистыми хирургами ежедневно проводит видео-совещания с представителями ПСО с целью:
- консультации всех пациентов с геморрагическим инсультом для решения вопроса о возможном оперативном лечении;
- отбора пациентов, которым показана каротидная эндартерэктомия;
- обсуждения диагностических сложных пациентов госпитализированных в ПСО.
3.4. В случае наличия в ПСО лиц, имеющих показания к тромбэкстакции, необходимо придерживаться следующей последовательности:
- пациент поступает в ПСО с предшествующим звонком по выделенной телефонной линии скорой медицинской помощи, осматривается неврологом, выполняется установка кубитального катетера и лабораторная диагностика согласно протоколу проведения тромболитической терапии (далее - ТЛТ);
- пациент транспортируется на рентгеновскую компьютерную томографию (далее - РКТ);
- при дефиците по шкале NIHSS 6 баллов и соответствии 6 часовому "терапевтическому окну" с учетом транспортных потерь дежурный невролог ПСО оповещает дежурного невролога РСЦ по телефону: 8-910-570-17-51;
- пациенту выполняется РКТ (нативное исследование);
- при отсутствии противопоказаний к проведению внутривенной тромболитической терапии (далее - ВВ ТЛТ) в РКТ без перекладывания пациента с деки стола выполняется болюсное внутривенное введение алтеплазы в объеме 10% расчетной дозы;
- далее осуществляется рентгеновская компьютерная томография с введением контрастного вещества для визуализации интракраниальных артерий и/или РКТ-перфузия. После завершения сканирования продолжается инфузия оставшейся дозы алтеплазы по протоколу;
- проводится анализ РКТ-изображений и перфузионных карт. При наличии окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, Ml СМА), пенубры, при отсутствии противопоказаний к внутриартериальным технологиям, а также отсутствия "драматического" улучшения на фоне введения ТЛТ пациент немедленно транспортируется в РСЦ;
- при отсутствии окклюзии крупной церебральной артерии пациента переводят в палату интенсивной терапии с продолжающейся инфузией алтеплазы;
- при наличии противопоказаний к ВВ ТЛТ пациента, отвечающего критериям для выполнения рентгенохирургического вмешательства, немедленно после РКТ (включая ангиографию и перфузию) транспортируют в РСЦ;
- при поступлении информации о переводе пациента из ПСЦ в РСЦ дежурный невролог РСЦ оповещает рентгенэндоваскулярного хирурга о необходимости развертывания операционной;
- бригаду скорой медицинской помощи из ПСО в приемном покое встречает дежурный невролог;
- проводится осмотр пациента с оценкой его неврологического статуса;
- при отсутствии динамики в неврологическом статусе по сравнению с данными, полученными из ПСО, пациент немедленно транспортируется в рентген-операционную;
- при отрицательной динамики пациент транспортируется на РКТ для исключения внутримозговой гематомы;
- при "драматическом улучшении" пациент транспортируется в ПИТ для динамического наблюдения и получения базисной терапии острой стадии ишемического инсульта (далее - ОИИ).
3.5. В случае поступления пациента с нарушением сознания 12 баллов по шкале Глазго и нестабильной гемодинамикой дежурный невролог ПСО незамедлительно оповещает дежурного невролога РСЦ по телефону: 8-910-570-17-51;
3.6. При наличии показаний для оказания специализированной медицинской помощи в Федеральных центрах пациент должен быть консультирован через телемедицинскую информационную систему (далее - ТМС) Минздрава России с ФГБУ НМИЦ (в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Минздрава России от 23.12.2020 N 1363н).
Консультирование осуществляется на базе ПСО. С целью транспортировки пациента в федеральные центры используются специализированные машины и вертолет Центра Медицины Катастроф.
4. Организация диспансерного наблюдения, лиц перенесших ОНМК
4.1. Диспансерное наблюдение (ДН) за пациентом, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, осуществляется врачом-неврологом, врачом - терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, в соответствии с приказом Минздрава России от 15.03.2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".
4.2. Информация о случае ОНМК и о необходимости последующего диспансерного наблюдения пациента, перенесшего ОНМК, передается из медицинской организации, осуществлявшей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, в медицинскую организацию, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, в течение 3-х дней после выписки пациента (схема ДН).
4.3. ДН пациентов, перенесших ОНМК необходимо осуществлять основываясь на рекомендациях, сделанных в выписных эпикризах РСЦ и ПСЦ.
Схема N 1
Схема диспансерного наблюдения пациента с ОИМ, ОHMK
+--------------------------------------+
| Начало |
+------------------+-------------------+
+--------------------------------------+
|Выписанный пациент из ГБУ РО "ОКБ" с |
|ОИМ и ОНМК |
+------------------+-------------------+
+--------------------------------------+
|Старшая медсестра ежедневно передает |
|сведения о выписанных с ОИМ и ОНМК в |
|оргметодотдел |
+------------------+-------------------+
+--------------------------------------+
|Оргметодотдел сортирует выписанных |
|по предписным поликлиникам и передает |
|сведения по факсу |
+------------------+-------------------+
+--------------------------------------+
|Данные о выписанных пациентах с ОИМ и |
|ОНМК приписанных к поликлинике ОКБ |
|ежедневно передаются старшей медсестре|
|городской поликлиники |
+------------------+-------------------+
+--------------------------------------+
|Старшая медсестра записывает пациентов|
|к участковым терапевтам |
Приказ от +------------------+-------------------+
15.03.22 N 168н
+---------------------------------------+
|Участковый терапевт осуществляет взятие|
|пациентов на ДН в течение 3-х рабочих |
|дней после получения выписного эпикриза|
|из медицинской карты стационарного |
|больного |
+------------------+--------------------+
+---------------------------------------+
|Участковый терапевт формирует группы ДН|
|и передает данные кардиологам и |
|неврологам |
|1. ОНМК |
|2. ТИА |
|3. ОИМ без ЧКВ |
|4. ОИМ + ЧКВ |
+------------------+--------------------+
+---------------------------------------+
|Динамическое наблюдение неврологами и |
|кардиологами осуществляется: |
|Первые 6 месяцев - 1 раз в месяц |
|Далее до года - 1 раз в 2 месяца |
+------------------+--------------------+
+---------------------------------------+
|Основные контрольные точки наблюдения |
|в диспансерных группах: |
|- контроль АД (ЦП < 140/90) |
|- контроль ЛПНП (ЦП < 1,4) |
|- контроль глюкозы крови (ЦП < 5,5) |
|- назначение антитромботической терапии|
|по клиническим рекомендациям |
|- ЭКГ |
|- УЗИ сердца (по показаниям) |
|- УЗДС БЦА (не реже 1 раза в год) |
|- холтеровское мониторирование |
|(по показаниям) |
|- консультация сосудистого хирурга |
|(для пациентов с ТИА - в 100% случаев) |
+------------------+--------------------+
+---------------------------------+ НЕТ +------------------------+
|Достигнуты ли целевые показатели?+----------|Корректирующие действия |
+------------------+--------------+ |неврологов и кардиологов|
ДА | +------------+-----------+
|--------------------------------------+
+-----+
|конец|
+-----+
Телефонное интервью диспетчера:
1. Точное время начала заболевания
2. Темп возникновения симптомов
3. Наличие или отсутствие асимметрии лица
4. Наличие или отсутствие односторонней слабости в верхней и/или нижней конечности
5. Наличие или отсутствие речевых нарушений
Шкала Цинциннати (FAST): вопросник для координаторов службы скорой медицинской помощи
|
Опросник, состоящий из 3 частей |
Балл |
|
1. Попросите пациента улыбнуться | |
|
Норма |
0 |
|
Легкая асимметрия |
1 |
|
Выраженная асимметрия |
3 |
|
Не может выполнить |
|
|
2. Попросите пациента поднять руки выше головы | |
|
Обе руки поднимает одинаково |
0 |
|
Одна рука выше другой |
1 |
|
Не может выполнить |
|
|
3. Попросите пациента сказать фразу "ранняя пташка червячка клюет" | |
|
Произносит правильно |
0 |
|
Нечеткая, невнятная речь |
3 |
|
Искажает фразу или не понимает просьбу |
3 |
|
Не может выполнить |
|
Общий балл:
3 достоверные признаки инсульта
2 высокая вероятность инсульта
1 низкая вероятность инсульта
0 отсутствие инсульта
Схема N 2
Шкала догоспитальной оценки тяжести инсульта (LAMS)
С целью оценки тяжести инсульта сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия:
1. Оценка лицевой мускулатуры:
Попросить пациента показать зубы, поднять бровей, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах).
0 - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;
1 - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица, с одной стороны.
2. Удержание рук:
Руки следует вытянуть под углом 90 градусов (если пациент сидит) или 45 градусов (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов.
0 - руки удерживаются под углом 90 или 45 градусов без малейшего опускания;
1 - одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;
2 - рука быстро падает без сопротивления силе тяжести.
3. Сжать кисти в кулак:
Попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с 2-х сторон.
0 - сжимает симметрично, сила не снижена;
1 - с одной стороны сжимает слабее;
2 - не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.
Сумма баллов: от 0 до 5.
При угнетении уровня сознания до сопора или комы, балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).
Схема N 3
Шкала оценки ранних признаков инфаркта головного мозга для врачей рентгенологов РСЦ и ПСЦ (шкала ASPECTS)
Шкала ASPECTS является 10-балльной топографической КТ-шкалой, применяемой у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.
Территория кровоснабжения средней мозговой артерии на двух аксиальных срезах (один на уровне таламуса и базальных ганглиев, другой - ростральнее сразу над базальными ганглиями) делится на 10 участков.
За каждый участок, имеющий признаки ранних ишемических изменений (гиподенсивность), вычитается один балл. Значение "0 баллов" означает диффузное поражение всей территории кровоснабжения средней мозговой артерии. При отсутствии изменений значение шкалы составляет "10 баллов".
Оцениваемые участки:
С - хвостатое ядро (Cauda)
L - чечевицеобразное ядро (Lentiform nucleus)
IC - внутренняя капсула (Internal capsule)
I - островковая долька (Insular cortex)
Ml: "передняя кора СМА" или "оперкулярная зона"
М2: "средняя кора СМА" или "передне-височная зона"
М3: "задняя кора СМА"
М4: "передняя верхняя территория СМА"
М5: "средняя верхняя территория СМА"
Мб: "задняя верхняя территория СМА".
Участки Ml-М3 находятся на уровне базальных ганглиев, участки М4-М6 - на уровне желудочков непосредственно над базальными ганглиями).
Схема N 4
Алгоритм выявления показаний для выполнения декомпрессионной краниотомии (ДКТ) у пациентов с ОНМК по ишемическому типу
+-----------------------------+
|Очаг полушарной ишемии |
+-------------+---------------+
+-----------------------------+ +--------------+
|МСКТ | |Консервативная|
|Зона поражения более 50% СМА +---------------------------| |
|(5 баллов по ASPECT) | | |
|Дислокация срединных | +-+ НЕТ | |
|структур более 5 мм | +-+ | |
+-------------+---------------+ | |
| |
+-----------------------------+ | |
|Развитие ОНМК +---------------------------| |
|менее, чем 48 часов назад | +-+ НЕТ | |
+-------------+---------------+ +-+ | |
| |
+-----------------------------+ | |
|CGS > 9 баллов +---------------------------| |
|NIHSS > 15 баллов | +-+ НЕТ | |
+-------------+---------------+ +-+ | |
| |
+-----------------------------+ | |
|Возраст 18 - 65 лет +---------------------------| |
+-------------+---------------+ +-+ НЕТ | |
+-+ | |
+------------------------------------------------+ | |
|ОТСУТСТВИЕ клинически значимой геморрагической | | |
|трансформации или занимающей > 50% от объема | | |
|ишемии. Коагулопатии. ТЛТ в предыдущие 12 часов.| | |
|Острой или хронической в стадии декомпенсации | +-+ НЕТ | |
|соматической патологии | +-+ | терапия |
+-------------+----------------------------------+ +--------------+
+-----------------------------------------------+
|Консилиум (нейрохирург, невролог, реаниматолог)|
|Решение о выполнении ДКТ |
+-----------------------------------------------+
Алгоритм действий при выявлении очага ишемии в мозжечке
+----------------------------------------------------------+
| Очаг ишемии в мозжечке |
+--------------------------+-------------------------------+
+----------------------------------------------------------+
| Есть окклюзия ликворных путей и гидроцефалия |
+--------------------------+-------------------------------+
+-----------------------+---------------+
+--+ +---+
|Да| |Нет|
+-++ +-+-+
+-----------------------+ +-------------------------+
|Установка наружного | |Продолжать консервативную|
|вентрикулярного дренажа| |терапию |
+-----------------------+ +-------------------------+
Схема N 5
Алгоритм отбора на оперативное лечение пациентов с гипертензионными внутримозговыми кровоизлияниями
+--------------+
|Внутримозговое|
|кровоизлияние |
+------+-------+
+--------------+
|Локализация |
|кровоизлияния |
+------+-------+
+--------------------------------------------+----------------------------+--------------+
+---------------+ +-------------+ +--------+ +-------------+
|Субкортикальные| |Таламическое | |Гематома| |Путаменальное|
|кровоизлияния | |кровоизлияние| |мозжечка| |кровоизлияние|
+-------+-------+ +-------+-----+ +----+---+ +-------+-----+
| +--------+----------+ | |
|
+-----------------+ +---------------+ +---------------+ | +-------------------+
|Состояние < 9 | |Без окклюзии | |С окклюзией | | |Состояние <9 баллов|
|баллов | |ликворных путей| |ликворных путей| | |(больной в коме?) |
|(больной в коме?)| |и явлений | |и явлениями | | +-------+-----------+
+-------+---------+ |гидроцефалии | |гидроцефалии | | +-----------+
+-------+-----------+ +-------+-------+ +-------+-------+ | | |
|
+--+ +---+ +---------------+ +------------------+ | +--+ +---+
|Да| |Нет| |Консервативная | |Операция: наружное| | |Да| |Нет|
+-++ +-+-+ |терапия | |дренирование | | +-++ +---+
| | +---------------+ |боковых желудочков| | | |
+------------------+ |
+--------------+ +-------------------+ | +--------------+ +-------------------+
|Консервативная| |- Объем, 30 мл | | |Консервативная| |- Объем, 30 мл |
|терапия | |- Дислокация < 5 мм| | |терапия | |- Дислокация < 5 мм|
+--------------+ +---------+---------+ | +--------------+ +---------+---------+
+--------+-------+ | +-------+-------+
|
+--+ +---+ | +--+ +---+
|Да| |Нет| | |Да| |Нет|
+-++ +-+-+ | +-++ +--++
| | | | |
|
+--------------++---------+ | +--------------+ +----------------------------+
|Консервативная||Операция:| | |Консервативная| |Операция: пункционное/ |
|терапия ||КПТЧ, | | |терапия | |эндоскопическое удаление |
+--------------+|удаление | | +--------------+ |гематомы под |
|гематомы | | |нейронавигационным контролем|
+---------+ | +----------------------------+
+--------------------+--------------------+----------------------+---------+
+--------------------+ +---------------+ +--------------------+ +-----------------------+
|- Более 15 мл | |- Более 15 мл | |- Менее 15 мл | |- Менее 15 мл |
|- Окклюзия ликворных| |- Без окклюзии | |- Окклюзия ликворных| |- Без окклюзии |
|путей и явления | |ликворных путей| |путей и явления | |ликворных путей |
|гидроцефалии | |- ШКГ > 6 | |гидроцефалии | |и явлений гидроцефалии |
|- ШКГ > 6 | +-------+-------+ |- ШКГ > 6 | |- ШКГ > 6 |
+---------+----------+ | +---------+----------+ +---------+-------------+
+-----------------------++-------------------++--------------+ +--------------+
|- Резекционная ||- Резекционная ||Вентрикулярный| |Консервативная|
|трепанация ЗЧЯ ||трепанация ЗЧЯ ||дренаж | |терапия |
|- Удаление гематомы ||- Удаление гематомы|+--------------+ +--------------+
|- Вентрикулярный дренаж|+-------------------+
+-----------------------+
Схема N 6
Алгоритм отбора не оперативное лечение пациентов с аневризматическими кровоизлияниями
+-------------------+
|Субарахноидальное |
|кровоизлияние |
+---------+---------+
+-------------------+
|Выполнение |
|МСКТ-ангио |
+---------+---------+
+-------------------+
|Аневризма выявлена?|
+---------+---------+
+----------------------+-------------------+
+--+ +---+
|Да| |Нет|
+-++ +-+-+
+--------------------+ +---------------------+
|Госпитализация в ОАР| |Выполнение МСКТ-ангио|
+--------+-----------+ |или ЦАГ через 7 дней |
| +---------+-----------+
|
| +---------------------+
| |Аневризма выявлена? |
| +---------+-----------+
| +------------------+----------+
|
| +--+ +---+
| |Да| |Нет|
| +-++ +-+-+
+------------------------------------+ +---------------------+
|Состояние по шкале Hunt-Hess | |Выполнение МСКТ-ангио|
|(далее - H.H.) | |через 3 месяца |
+----------------------+-------------+ +-----------+---------+
| |
| +-----------+---------+
| |Аневризма выявлена? |
| +-----------+---------+
+----------------+--------------------+ |
| | | +---------+-------+
+---+----+ +----+----+ +-----+----+ +-+-+ +-++
|Н.Н: III| |Н.Н: I-II| |Н.Н: IV-V | |Нет| |Да|
+---+----+ +----+----+ +-----+----+ +---+ +-++
+---------------+ +--------------------+ +-----------------+ +---------------------+
|Выполнение ТКТД| |Операция в ближайшие| |Внутримозговая | |Плановая консультация|
+--------+------+ |24 часа | |гематома > 40 мл?| |нейрохирурга |
| +--------------------+ +-------+---------+ +---------------------+
+-----------------+ +-----+---+
+--------------+ +--------------+ +--+ +---+
|ЛСК > 200 см/с| |ЛСК < 200 см/с| |Да| |Нет|
+---------+----+ +-------+------+ +-++ +---+---------------+
+--------------------+ +-----------------+ +------------+ +------------------------+
|- Консервативная | |Операция в | |Операция в | |- Консервативная терапия|
|терапия 10 - 14 дней| |ближайшие 24 часа| |ближайшие 12| |- Решение вопроса об |
|- Решение вопроса об| +-----------------+ |часов | |операции по мере |
|операции | +------------+ |стабилизации пациента |
+--------------------+ +------------------------+