Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидии
отдельным категориям граждан на покупку
и установку газоиспользующего оборудования
и проведение работ внутри границ их земельных
участков в рамках реализации мероприятий
по осуществлению подключения (технологического
присоединения) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства
к газораспределительным сетям при догазификации

                       В краевое государственное казенное учреждение

                       "Управление социальной защиты населения

                       по __________________________________________

                                     (городскому округу

                       _____________________________________________

                          и (или) муниципальному району (округу)

                       _____________________________________________

                                         (адрес)

Заявление
о предоставлении субсидии

Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                    полностью, дата рождения)

проживающий (проживающая) (пребывающий (пребывающая) по адресу: ____

__________________________________,тел. ___________________________,

    (почтовый адрес заявителя

       с указанием индекса)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): _______ N _______,

                                                  (серия)

выдан _____________________________________________________________,

                     (когда и кем выдан документ)

являясь ___________________________________________________________,

              (указать категорию граждан, имеющих право

         на предоставление субсидии, к которой относится заявитель)

прошу   предоставить   мне   субсидию   на   покупку   и   установку

газоиспользующего оборудования   и  проведение работ внутри   границ

моего     земельного    участка,     расположенного    по    адресу:

___________________________________________________________________,

в   рамках   реализации мероприятий   по   осуществлению подключения

(технологического   присоединения)   газоиспользующего  оборудования

и объектов капитального строительства к  газораспределительным сетям

при    догазификации    на    основании    Договора   о  подключении

(технологическом   присоединении)   газоиспользующего   оборудования

к       сети      газораспределения    в    рамках     догазификации

от "___" ____ 20___ г. N ____, заключенного с _____________________.

                                                 (наименование

                                              газораспределительной

                                                  организации)

Указанный договор заключен в  соответствии  с  Правилами подключения

(технологического   присоединения)   газоиспользующего  оборудования

и объектов капитального  строительства  к  сетям  газораспределения,

утвержденными постановлением Правительства РФ  от 13.09.2021 N 1547,

и предусматривает обязательства исполнителя осуществить  мероприятия

по подключению (технологическому присоединению)  в  пределах  границ

земельного   участка   заявителя,   и (или)   проектированию    сети

газопотребления, и (или)  установке  газоиспользующего оборудования,

и (или)  строительству  либо  реконструкции  внутреннего газопровода

объекта капитального   строительства,   и (или) по установке прибора

учета газа,   и (или)   поставке   газоиспользующего   оборудования,

и (или) поставке прибора учета газа.

Для   предоставления   субсидии   представляю   следующие  документы

(сведения):

N п/п	Наименования документов (сведений)	Количество экземпляров
1
<...>

Я обязуюсь  использовать  субсидию только   на   покупку и установку

газоиспользующего  оборудования   и   проведение работ внутри границ

моего   земельного   участка   в   рамках   реализации   мероприятий

по   осуществлению   подключения   (технологического  присоединения)

газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства

к газораспределительным сетям при догазификации.

Я согласен (согласна)   на   осуществление исполнительными  органами

Алтайского края   проверок   соблюдения   условий, целей  и  порядка

предоставления субсидии.

Я ознакомлен (ознакомлена) с основаниями прекращения  предоставления

субсидии и основаниями для ее возврата.

Мне   не   предоставлялась   субсидия   на   покупку   и   установку

газоиспользующего  оборудования   и   проведение работ внутри границ

моего земельного участка ранее.

На обработку представленных в  заявлении  и  документах персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги,  путем   их   сбора,   систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа) с целью предоставления субсидии в порядке,

установленном законодательством  Российской Федерации  и  Алтайского

края, согласен (согласна). Разрешаю   обработку   своих персональных

данных посредством внесения их в электронные  базы данных, включения

в списки (реестры),  отчетные формы.   Я   не возражаю против обмена

(приема,   передачи,   а   именно   предоставления и доступа)  моими

персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения,

необходимые для предоставления субсидии.

Настоящее  согласие  действует  в  течение 5 лет  после  прекращения

оказания мне мер социальной поддержки.  По  истечении срока действия

согласия  мои  персональные данные   подлежат   уничтожению.   Отзыв

настоящего согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",   осуществляется

на основании  заявления,  поданного  в  КГКУ "Управление  социальной

защиты населения по ______________________________________________".

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислить субсидию  на  расчетный счет газораспределительной

организации:

____________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"___" __________ 20____ г.   ________________ ______________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты в КГКУ "Управление социальной защиты населения по __________

                                                  (городскому округу

____________________________________________________________________

              и (или) муниципальному району (округу)

"_____" _____________ 20____ г. Регистрационный N __________________

Специалист управления    __________________ ________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления субсидии гр. ______________

____________________________________________________________________

принял "___" ___________ 20____ г. Регистрационный N _______________

Специалист управления    __________________ ________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)