Приложение 11. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) при направлении на оперативное лечение (тромбоэкстракция/тромбоаспирация) в региональный сосудистый центр Краснодарского края

Приложение 11

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 01.03.2023 г. N 557

Алгоритм оказания
медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) при направлении на оперативное лечение (тромбоэкстракция/тромбоаспирация) в региональный сосудистый центр Краснодарского края

I. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе

1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, больным с ОНМК оказывается выездными врачебными или фельдшерскими бригадами СМП, в соответствии с приказами Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и от 5 июля 2016 г. N 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения".

2. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в соответствии с маршрутизацией, прилагаемой к настоящему Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОНМК.

Все пациенты с подозрением на ОНМК подлежат направлению в специализированные отделения с целью верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В случае отказа пациента, отказ оформляется в письменной форме в медицинской документации и осуществляется "активный выезд" повторно в течение ближайших двух часов.

3. С целью выявления пациентов с предполагаемой окклюзией церебральной артерии и последующей медицинской эвакуации в специализированный стационар в дополнение к стандарту и клиническим рекомендациям при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе необходимо выполнить следующие действия:

оценить уровень сознания;

оценить выраженность неврологического дефицита на основании шкалы оценки выраженности неврологического дефицита по шкале LAMS при ясном сознании;

уточнить время начала заболевания (или время последнего контакта окружающих с пациентом, если точное время заболевания неизвестно);

4. Пациенты с угнетенным сознанием, нуждающиеся в стабилизации состояния, пролонгирования витальных функций, находящиеся вне терапевтического окна, менее 8 баллов по шкале Глазго, бригадой СМП транспортируются в ближайшую медицинскую организацию. После стабилизации состояния пациенты для проведения ранней реабилитации и разработки вторичной профилактики инсульта переводятся в РСЦ и ПСО согласно маршрутизации.

5. Проведение других необходимых обследований согласно алгоритмам (пульсоксиметрия, определение уровня глюкозы крови термометрия измерение АД, регистрация ЭКГ и др.) или лечебных манипуляций не должно задерживать начало транспортировки пациента в стационар.

6. Медицинская эвакуация пациентов с признаками ОНМК производится первой бригадой, прибывшей на место вызова.

7. Бригада СМП, производящая медицинскую эвакуацию пациента в стационар, должна:

обеспечить коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий;

выбрать правильное положение пациента при транспортировке: пациенты с инсультом любой степени тяжести транспортируются только в положении лежа, с приподнятым на 30° изголовьем носилок;

предварительно устно, по телефону оповестить медицинскую организацию о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

8. Бригада скорой СМП доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, минуя приемное отделение медицинской организации, где после осмотра врача-невролога проводят КТ или МРТ исследование.

9. При появлении жизнеугрожающих состояний у пациентов с признаками ОНМК во время медицинской эвакуации необходимо транспортировать пациентов в ближайший стационар по витальным показаниям.

II. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на госпитальном этапе

1. Руководителям медицинских организаций, при оказании медицинской помощи пациентам с ОНМК, необходимо обеспечить незамедлительный осмотр больных, доставленных бригадой СПМ.

2. Заключение по результатам проведения КТ или МРТ головного мозга передается дежурному врачу-неврологу отделения для лечения пациентов с ОНМК (далее - Отделение) в течение 40 минут от момента поступления больного с признаками ОНМК. Исключение составляют больные, у которых выявлено соответствие критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства: возраст старше 18 лет, время от начала заболевания менее 6 часов, сумма баллов по шкале Рэнкина 0-1, инфаркт связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (Ml сегмент) по данным нейровизуализации (КТ или МРТ), балл по шкале ASPECTS > 6. В этом случае врач-невролог оповещает службу рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения и направляют пациента, минуя БРИТ/ПИТ, непосредственно в отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.

3. Дежурный врач-невролог:

осматривает пациента с признаками ОНМК в смотровом кабинете отделения для лечения пациентов с ОНМК или непосредственно в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) отделения;

оценивает состояние жизненно важных функций организма, общее состояние, неврологический статус пациента;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма пациента с признаками ОНМК;

организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени. Результаты анализов должны быть получены в течение 20 минут с момента забора крови.

4. При подтверждении диагноза ОНМК вне зависимости от типа ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, пациенты направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) отделения в срок не позднее 60 минут от момента поступления пациента в медицинскую организацию (за исключением случаев направления в отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения).

5. Длительность пребывания пациента с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

6. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому пациенту с ОНМК проводят:

оценку неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.);

оценку соматического статуса;

оценку функции глотания;

оценку нутритивного статуса;

лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

транскраниальное дуплексное сканирование;

необходимые консультации;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций, а также начинают мероприятия, направленные на предотвращение повторного развития ОНМК.

7. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии отделения в течение всего срока пребывания каждому пациенту с ОНМК проводят:

мониторинг неврологического и соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценку нутритивного статуса;

раннюю медицинскую реабилитацию;

при наличии медицинских показаний:

транскраниальную микроэмболодетекцию, транскраниальное допплеровское мониторирование, трансторакальную эхокардиографию.

8. При установлении диагноза ишемического инсульта пациенту при наличии показаний и отсутствии противопоказаний и, если время от появления первых симптомов заболевания до начала лечения не превышает 4,5 часа, проводят системную ТЛТ в условиях БРИТ или непосредственно в кабинете КТ или МРТ.

9. Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии, стентирования сосудов головного мозга, внутрисосудистой тромбэктомии (механическая тромбоэкстракция и тромбоаспирация) решают ответственный невролог, нейрохирург, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения.

10. При решении вопроса в пользу проведения эндоваскулярного лечения ТЛТ может продолжаться и при проведении тромбоэкстракции, то есть не следует ожидать окончания тромболитической терапии для начала эндоваскулярного вмешательства.

11. После проведения эндоваскулярного лечения врач ПИТ обеспечивает выполнение повторной нейровизуализации через 24 часа для выявления возможных геморрагических осложнений.

12. Пациентам, у которых по заключению КТ/МРТ исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей (врач невролог, нейрохирург) принимается решение о тактике лечения. При необходимости решается вопрос о переводе пациента в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение нейрохирургии. При невозможности проведения очного консультирования нейрохирургом обязательно проведения телемедицинской консультации.

13. Пациентам со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии, при котором происходит отек инфарктной зоны, с дисклокацией структур головного мозга с риском сдавления ствола головного мозга, что характерно для обширных форм ишемического инсульта (обычно не менее 50% мозговых структур) в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится КТ-исследование головного мозга с последующей консультацией нейрохирурга для принятия решения о тактике лечения.

14. При необходимости проведения пациенту с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, пациент по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.

15. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинают не позднее 24 часов с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

16. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций нервной системы, такие как кинезотерапия, бытовая реабилитация, физиотерапия, медико-психологическая, педагогическая (включая логопедическую), медико-социальная помощь, проводятся бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при отсутствии медицинских противопоказаний, не позднее 48 часов с момента поступления.

17. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения и медицинская реабилитация пациента с ОНМК определяется консилиумом врачей с применением шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) для пациентов.

18. Пациенты с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

19. Пациенты с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.

20. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.