Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки

Главе города Нефтеюганска

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя),

_____________________________________

(проживающего по адресу)

_____________________________________

___________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________

(адрес электронной почты)

заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки.

Прошу предоставить мне__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать степень родства с участником специальной военной операции, Ф.И.О. (полностью) участника специальной военной операции), погибшего в ходе специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей Российской Федерации и Украины), на основании решения Думы города Нефтеюганска от 15.02.2023 N 290-VII "О дополнительной мере социальной поддержки за счет средств бюджета города Нефтеюганска" дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной выплаты в размере 250 000 (двести пятьдесят тысяч) рублей и перечислить причитающиеся денежные средства по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации и номер банковского счёта, открытого в

                                                кредитной организации).

Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

Об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на предоставление меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семьи военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации, граждан, являющихся военнослужащими и сотрудниками федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, граждан, изъявивших добровольное желание принять участие в специальной военной операции, граждан военных объединений и организаций, принимающих участие и задействованных в проведении специальной военной операции, граждан, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные силы Российской Федерации, принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей Российской Федерации и Украины, в случае гибели (смерти) указанных граждан в ходе ее проведения, предупрежден(-а).

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", гарантирую достоверность предоставленных сведений и документов.

"___" ___________ 20__ г. _________________ __________________________

                                                          (подпись)                       (Ф.И.О.)