Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку

В Кировское областное государственное казенное учреждение "________________ __________________________________" от _________________________________ ___________________________________ __________________________________, проживающего (проживающей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________ __________________________________, дата рождения_____________________, СНИЛС: ___________________________, телефон: __________________________, паспорт: серия _______ N ____________, дата выдачи ________________________, кем выдан __________________________ ___________________________________ ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию отдельным категориям граждан на  покупку

и установку газоиспользующего  оборудования  и  проведение  работ  внутри

границ  их  земельных  участков  в  рамках  реализации     мероприятий по

осуществлению      подключения      (технологического      присоединения)

газоиспользующего оборудования и объектов  капитального   строительства к

газораспределительным сетям при догазификации в Кировской области  (далее

-    субсидия)    в    связи    с     наличием     льготной     категории

______________________________________  в  целях  покупки   и   установки

газоиспользующего оборудования и (или)  проведения  работ  внутри  границ

земельного   участка   и   домовладения,   расположенных    по    адресу:

__________________________________________________________________,     в

рамках    реализации    мероприятий    по       осуществлению подключения

(технологического присоединения) на основании договора от "__"  _________

20 ___ г. N __________ *(1),  заключенного  с  _______________   (далее -

договор).

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

в связи с обращением за предоставлением субсидии и на  обработку  в  этих

целях моих персональных данных;

     обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в  соответствии  с

порядком внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы  договора

о   подключении   (технологическом    присоединении)    газоиспользующего

оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации,  являющейся

приложением N 8 к Правилам подключения  (технологического  присоединения)

газоиспользующего оборудования и объектов  капитального   строительства к

сетям газораспределения и о признании утратившими  силу  некоторых  актов

Правительства   Российской   Федерации,    утвержденным    постановлением

Правительства Российской Федерации от 13.09.2021 N 1547  "Об  утверждении

Правил  подключения  (технологического  присоединения)  газоиспользующего

оборудования   и   объектов   капитального          строительства к сетям

газораспределения  и  о  признании  утратившими  силу     некоторых актов

Правительства Российской Федерации";

     обязуюсь не позднее следующего рабочего  дня  письменно   сообщать в

орган социальной защиты  населения  (далее  -  УСЗН)  о  любом  изменении

обстоятельств, с которыми связано мое право на  предоставление  субсидии,

до принятия им решения по настоящему заявлению;

     подтверждаю, что ознакомлен с условиями  и  порядком  предоставления

субсидии,  а  также  с   обязанностью   исполнить     обязательства перед

газораспределительной  организацией  по  внесению  платы  за  подключение

(технологическое присоединение) по договору  в  полном  объеме  в  случае

выявления УСЗН представления документов (сведений),  содержащих  заведомо

неверную информацию, сокрытия данных,  влияющих  на  принятие   решения о

предоставлении субсидии и (или) на  размер  предоставляемой   субсидии, а

также нецелевого расходования средств субсидии.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование) в целях предоставления субсидии.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

"___" ______________ 20 ___ г. ____________ / ___________________________

          (дата)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

О принятом решении прошу проинформировать меня __________________________

                                                (способ информирования)

                            Расписка-уведомление (1)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист __________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление (1)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист __________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

*(1) Здесь    и   далее указывается дата и номер заключенного договора  о

подключении     (технологическом     присоединении)     газоиспользующего

оборудования   к   сети   газораспределения   в   рамках   догазификации,

заключенного в соответствии  с  Правилами  подключения  (технологического

присоединения) газоиспользующего  оборудования  и  объектов  капитального

строительства к  сетям  газораспределения,  утвержденными  постановлением

Правительства Российской Федерации от 13.09.2021 N 1547  "Об  утверждении

Правил  подключения  (технологического  присоединения)  газоиспользующего

оборудования   и   объектов   капитального          строительства к сетям

газораспределения  и  о  признании  утратившими  силу     некоторых актов

Правительства  Российской  Федерации",  предусматривающего  обязательства

исполнителя  осуществить  мероприятия  по  подключению  (технологическому

присоединению) в пределах границ земельного участка  заявителя,  и  (или)

проектированию сети газопотребления, и (или) установке  газоиспользующего

оборудования,  и  (или)  строительству  либо  реконструкции   внутреннего

газопровода объекта капитального  строительства,  и  (или)  по  установке

прибора учета газа, и (или) поставке  газоиспользующего   оборудования, и

(или) поставке прибора учета газа.

(1) Заполняется специалистом.