Раздел IV. Организация оказания медицинской помощи пациентам с брадиаритмиями

Раздел IV. Организация оказания медицинской помощи пациентам с брадиаритмиями

1 .Экстренные профилактические мероприятия или медикаментозная терапия должны быть начаты бригадой скорой медицинской помощи пациентам с брадиаритмиями, остановкой кровообращения/обмороками. Госпитализация пациента должна быть осуществлена в лечебное учреждение, которое имеет возможность оказания реаниматологической помощи и непрерывного мониторного наблюдения. Оптимальна госпитализация в стационар, располагающий возможностями и опытом установки временной и постоянной кардиостимуляции.

2. Плановая госпитализация осуществляется в соответствии с маршрутизацией пациентов, определенной в приложении N 2 к данному приказу, при наличии показаний.

3. Показания для плановой госпитализации:

1) Появление симптоматики, потенциально ассоциированной с брадикардией (обморок, предобморочное состояние, слабость, головокружение и др.);

2) Ухудшение состояния и нарастание симптоматики, связанной с брадиаритмией;

3) Плановая имплантация постоянного ЭКС;

4) Плановая замена имплантированного ЭКС;

5) Дисфункция имплантированного ЭКС, требующая хирургического вмешательства.

6) Инфекционные осложнения, связанные с системой стимуляции.

7) Подбор антиаритмической терапии, когда это невозможно в амбулаторных условиях или сопряжено с высоким риском осложнений.

4. Экстренная госпитализация осуществляется в соответствии с маршрутизацией пациентов, определенной в приложении N 3 к данному приказу, при наличии показаний.

5. Показания для экстренной госпитализации

1) Остро возникшая брадиаритмия, требующая неотложной помощи.

2) Состояния, требующие временной стимуляции сердца.

3) Нарушения гемодинамики, связанные с брадиаритмией или дисфункциями ЭКС.

4) Острая дисфункция ЭКС, требующая хирургической коррекции.

5) Состояние после остановки кровообращения и восстановления нормальной сердечной деятельности (в т.ч. неоднократное нанесение шока имплантированным КВД).

6. Медицинская реабилитация пациентов с имплантированными водителями ритма сердца.

Специальной реабилитации пациенты после имплантации ЭКС и заживления раны не требуют. В отдельных случаях предполагается ограничение значительных физических нагрузок в течение 1 месяца после имплантации ЭКС, щадящий режим физической активности, ограничение подвижности большой амплитуды конечности на стороне имплантации.

7. Показания к имплантации ЭКС.

7.1. Дисфункция синусового узла.

Класс I (абсолютные показания):

1. Дисфункция синусового узла с документированной брадикардией, сопровождающейся симптоматикой, в т.ч. явлениями сердечной недостаточности;

2. Симптоматическая хронотропная некомпетентность;

Класс IIа:

1. Симптоматическая дисфункция синусового узла с ЧСС менее 40 в мин. при отсутствии документального подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией;

2. Синкопе неясного гнезда при доказанной дисфункции синусового узла;

Класс IIб:

1. Дисфункция синусового узла с минимальной симптоматикой и средней ЧСС менее 40 в мин. в период бодрствования;

Класс III:

1. Бессимптомная дисфункция синусового узла;

2. Медикаментозно-индуцированная дисфункция синусового узла при возможности коррекции терапии.

7.2. АВ-блокада.

Класс I (абсолютные показания):

1. АВ-блокада 2 - 3 степени в сочетании с симптоматической брадикардией и/или аритмией, требующей обязательное назначение препаратов с отрицательным хронотропным эффектом и/или документированными периодами асистолии более 3 с (ЧСС менее 40 в мин. во время бодрствования);

Класс IIа:

1. Бессимптомная АВ-блокада 3 степени с ЧСС более 40 в мин. во время бодрствования;

2. Бессимптомная АВ-блокада 2 степени 2 типа с узкими комплексами QRS;

3. Бессимптомная АВ-блокада 2 степени 1 типа с уровнем поражения - пучок Гиса и ниже;

Класс IIib:

1. АВ-блокада 1 степени с удлинением интервала P-Q более 0,3 с. у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами СН.

Класс III:

1. Бессимптомная АВ-блокада 1 степени;

2. Бессимптомная АВ-блокада 2 степени 1 типа с уровнем поражения выше пучка Гиса;

3. Преходящая устранимая АВ-блокада.

7.3. Фибрилляция предсердий

1. Постоянная фибрилляция/трепетание предсердий с замедленным проведением (брадисистолия во время бодрствования менее 40 в мин.) в сочетании с симптоматикой дефицита перфузии головного мозга и/или явлений сердечной недостаточности;

2. Симптомные паузы ритма не менее 3 сек.

7.4. Другие состояния

1. Аритмии и другие медицинские состояния, требующие применения препаратов, которые приводят к симптомной брадикардии у пациента.

8. Неотложные показания к имплантации ЭКС:

1. Брадикардия менее 30 в мин.

2. Периоды асистолии более 5 с.

3. Приступ МЭС или синкопальное состояние на фоне хронотропной недостаточности.

4. Выраженные эквиваленты МЭС на фоне брадикардии (пресинкопальные состояния, выраженное головокружение).

9. Порядок направления на проверку электрокардиостимулятора на амбулаторном этапе у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором

9.1. Для проверки электрокардиостимулятора и других имплантированных устройств, пациенты направляются в кардиологическую поликлинику ОГБУЗ "КОКБ имени Королева Е.И.". При отсутствии технической возможности проверки конкретного имплантированного кардиостимулятора устройства - в медицинские организации других субъектов РФ, в том числе в Федеральные центры, где была выполнена имплантация.

9.2. Амбулаторный контроль ЭКС

1) Плановый контроль ЭКС после имплантации осуществляется:

- непосредственно после имплантации ЭКС или в течение первого часа после имплантации (врачом РХМДиЛ/хирургом, имплантировавшим ЭКС);

- перед выпиской из стационара и/или в ближайшие 30 дней после выписки;

- через 3 месяца после имплантации ЭКС,

- через 6 месяцев после последней проверки;

- далее пожизненно с интервалами не более 12 месяцев (при показаниях - по индивидуальной схеме).

2) Внеочередная проверка необходима если:

Возобновление жалоб (синкопальные, пресинкопальные состояния)

Неэффективная стимуляция по данным ЭКГ, СМ ЭКГ

Периоды брадикардии с отсутствием стимулов ЭКС у пациента с имплантированным ЭКС

Стимуляция мышц плечевого пояса, диафрагмы

Травма области имплантации ЭКС

После проведения процедур, которые могут оказать влияние на ЭКС (литотрипсия, электрокоагуляция и др.)

Электротравма

Подозрение на нарушение в работе системы ЭКС (с указанием в направлении симптомов, указывающих на дисфункцию ЭКС и/или с приложением документально зафиксированных эпизодов нарушения стимуляции)

Плановое оперативное лечение (в случае, если предыдущая проверка ЭКС была позднее 6 месяцев даты запланированной операции).

10. На базе кардиологической поликлиники ОГБУЗ "КОКБ имени Королева Е.И." совместно с медицинскими организациями области под руководством главного внештатного специалиста кардиолога - аритмолога департамента здравоохранения Костромской области ведется регистр пациентов с имплантированными водителями ритма.