Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению о предоставлении из областного
бюджета субсидии на возмещение части затрат
на технологическое присоединение объектов
зарядной инфраструктуры к электрическим сетям
для развития зарядной инфраструктуры быстрой
зарядки электрического автомобильного транспорта

                                  Заместителю               Председателя

                                  Правительства   Саратовской  области -

                                  министру промышленности  и  энергетики

                                  Саратовской области

                                  _______________________________________

                                      (наименование юридического лица

                                    или индивидуального предпринимателя)

                                  _______________________________________

                                    (адрес нахождения юридического лица

                                    или индивидуального предпринимателя)

                                  _______________________________________

                                           (ИНН юридического лица/

                                       индивидуального предпринимателя)

                                  _______________________________________

                                           (ОГРН юридического лица/

                                  ОГРНИП индивидуального предпринимателя)

                                  _______________________________________

                                         (контактный номер телефона)

                                  Заявление

     Прошу предоставить из  областного  бюджета  субсидию  на  возмещение

части  затрат  на   технологическое   присоединение   объектов   зарядной

инфраструктуры к электрическим сетям для развития зарядной инфраструктуры

быстрой зарядки  электрического  автомобильного  транспорта  по  объекту,

расположенному по адресу: ______________________________________________,

разрешение на  ввод  в  эксплуатацию  которого  получено  в  20____ году,

в сумме _______________________________________ рублей __________ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что:

     1)  построенный   объект   зарядной   инфраструктуры   соответствует

требованиям, установленным  Положением  о  предоставлении  из  областного

бюджета  субсидии  на  возмещение   части   затрат   на   технологическое

присоединение объектов зарядной инфраструктуры к электрическим сетям  для

развития   зарядной   инфраструктуры   быстрой   зарядки   электрического

автомобильного транспорта;

     2)  затраты  (расходы)  на  технологическое  присоединение  объектов

зарядной инфраструктуры к электрическим сетям, предъявленные к возмещению

за счет средств областного бюджета, осуществлены непосредственно ________

________________________________________________________________________;

       (наименование или Ф.И.О. претендента на получение субсидии)

     3) осведомлен(а) о том, что несу ответственность за достоверность  и

подлинность представленных в  министерство  промышленности  и  энергетики

области  документов  и  сведений  в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

     Настоящим   выражаю   согласие   на   публикацию      (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора,  о  подаваемой  участником  отбора  заявке,  иной   информации об

участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а  также  согласие

на обработку персональных данных (для физического лица).

     Банковские реквизиты:

     Участник отбора ____________________________________________________

     ИНН ___________________________ лицевой счет N _____________________

     Наименование кредитной организации _________________________________

     БИК _______________________ кор. счет ______________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Приложение: документы согласно описи на ______ л.

___________________   _________________   _______________________________

    (должность)           (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ года