Приложение N 1. Форма анкеты для включения в члены Общественного совета по экологии при главе города Назарово

Приложение N 1
к Положению об Общественном совете
по экологии при главе города Назарово

                           Форма анкеты

           для включения в члены Общественного совета

              по экологии при главе города Назарово

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место  работы  и  должность (по настоящему / последнему месту работы  при

увольнении, дата увольнения): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

E-mail:

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения:

_________________________________________________________________________

Гражданство:

_________________________________________________________________________

Место рождения:

_________________________________________________________________________

Место регистрации, фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и (или)

квалификация:

_________________________________________________________________________

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год окончания обучения:

_________________________________________________________________________

Факультет, специальность (направление), квалификация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование организации, представителем которой вы являетесь,

Контактная

информация: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сфера деятельности организации:

_________________________________________________________________________

Должность:

_________________________________________________________________________

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________/______________________________________/

Подпись (Фамилия, имя, отчество)      "____" ________________ 20___ г.