Приложение. Заявление об установлении платы

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации
	Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении платы за ___________________________________ на 20___ год

                           (вид регулируемой деятельности)

     1.  Полное  наименование  организации,  осуществляющей  регулируемую

деятельность ___________________________________________________________.

                     (в соответствии с учредительными документами)

     2. Юридический адрес: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Почтовый адрес: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Адрес электронной почты (при наличии): _________________________.

     5. Контактный телефон (факс): ______________________________________

________________________________________________________________________.

     6. ИНН/КПП ________________________________________________________.

     7. Руководитель либо уполномоченное  им  лицо  (должность,  фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Основания, по которым заявитель обратился в службу ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Перечень   прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
		"____" ____________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" ____________ 20__ г. (дата регистрации заявления)