Приложение. Заявление об установлении тарифов на социальные услуги, предоставляемые гражданам поставщиками социальных услуг

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации
	Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      об установлении тарифов на социальные услуги, предоставляемые

          гражданам поставщиками социальных услуг на 20___ год

     1. Полное  наименование  организации,  вышедшей  с   предложением об

установлении цен (тарифов) и (или) их предельных уровней ________________

     ___________________________________________________________________.

                (в соответствии с учредительными документами)

     2.  Юридический  адрес,  ИНН,  e-mail  (последнее  -  при  наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Руководитель либо уполномоченное  им  лицо  (должность,  фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Система налогообложения ________________________________________.

     6. ИНН/КПП ________________________________________________________.

     7. Заявляемая величина тарифов представлена в приложении  на  ______

листах

     8.  Перечень   прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
		"____" ____________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" ____________ 20__ г. (дата регистрации заявления)