Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 29 декабря 2022 г. N 2040

ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                      Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности
________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения (места жительства) __________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица, индивидуального предпринимателя ______________________

     Документ, удостоверяющий личность физического лица: ________________

                                                         (вид документа)

     серия _____________ N _______________ дата выдачи _______________.

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Номер телефона: _________________, адрес электронной почты: ________

просит предоставить _____________________________________________________

            (выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной

                   деятельности в электронной форме или копию акта

                       лицензирующего органа о принятом решении)

в отношении _____________________________________________________________

       (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

           числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                             юридического лица, ИНН)

     Сведения  о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной

почты (да/нет) __________________________________________________________

     Сведения  о  конкретной  лицензии прошу предоставить в лицензирующем

органе (да/нет) _________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________________ 20__ г.

_____________________________________ _________ _________________________

(должность руководителя юридического  (подпись)  (фамилия, имя, отчество

лица  или иного лица, имеющего право           (при наличии) руководителя

действовать от имени юридического лица)       юридического лица или иного

                                                  лица, имеющего право

                                                   действовать от имени

                                                    юридического лица/

                                                    физического лица

     М.П.