Приложение. Заявление об установлении экономически обоснованного уровня тарифов, сборов и платы в отношении работ (услуг) субъектов естественных монополий в сфере перевозок пассажиров железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении, а также тарифов, сборов и платы за данные перевозки, оплачиваемые пассажирами при осуществлении поездок в пригородном сообщении в Кировской области

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации
	Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     об установлении экономически обоснованного уровня тарифов, сборов и

платы в отношении работ (услуг) субъектов естественных монополий в сфере

  перевозок пассажиров железнодорожным транспортом общего пользования в

    пригородном сообщении, а также тарифов, сборов и платы за данные

     перевозки, оплачиваемые пассажирами при осуществлении поездок в

         пригородном сообщении в Кировской области, на 20___ год

     1. Полное  наименование  организации,  вышедшей  с   предложением об

установлении цен (тарифов) и (или) их предельных уровней

________________________________________________________________________.

                (в соответствии с учредительными документами)

     2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________

________________________________________________________________________.

     3. Руководитель, уполномоченное им лицо  (должность,  фамилия,  имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

________________________________________________________________________.

     4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии), телефон) _________________________________________________.

     5. Система налогообложения в базовом периоде ______________________.

     6. Система налогообложения на регулируемый период _________________.

     7.   Действующие   дифференцированные    тарифы_____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (руб. - коп. без НДС, кем установлены, дата, номер документа)

     8. Заявляемые величины тарифов на регулируемый период:

     - экономически  обоснованный  уровень  тарифов,  сборов  и   платы в

отношении  работ  (услуг)  субъектов  естественных  монополий     в сфере

перевозок пассажиров железнодорожным  транспортом  общего   пользования в

пригородном сообщении __________________________________________________;

                                                    (руб. - коп. без НДС)

     - тарифы, сборы и плата за перевозки, оплачиваемые  пассажирами  при

осуществлении  поездок  в  пригородном  сообщении  в  Кировской   области

________________________________________________________________________.

                       (руб. - коп. без НДС)

     9.  Мотивированное   обоснование   (для   общественных   организаций

потребителей, их ассоциаций и союзов) __________________________________.

     10.  Перечень  прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных   листов   (для   субъектов    естественных    монополий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
		"____" ____________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" ____________ 20__ г. (дата регистрации заявления)