Приложение. Заявление об установлении предельных размеров оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации

На бланке организации

Руководителю

региональной службы по тарифам

Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      об установлении предельных размеров оптовых надбавок к фактическим

    отпускным ценам на медицинские изделия, включенные в утвержденный

    Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий,

  имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в

рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

  медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской

                                Федерации

     1.  Полное  наименование  организации,  осуществляющей  регулируемую

деятельность ___________________________________________________________.

                (в соответствии с учредительными документами)

     2.  Юридический  адрес,  ИНН,  e-mail  (последнее  -  при   наличии)

________________________________________________________________________,

     3. Руководитель, уполномоченное им лицо  (должность,  фамилия,  имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

________________________________________________________________________.

     4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии), телефон) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Система налогообложения в базовом периоде ______________________.

     6. Система налогообложения на регулируемый период __________________

________________________________________________________________________.

     7. Действующий размер оптовых надбавок _____________________________

                                                 (руб. - коп. без НДС,

________________________________________________________________________.

                      кем установлен, дата, номер документа)

     8.  Заявляемая  размер  оптовых  надбавок  на  регулируемый   период

________________________________________________________________________.

                          (руб. - коп. без НДС)

     9.  Перечень   прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)

		"____" ____________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" ____________ 20__ г. (дата регистрации заявления)

<< Приложение. Административный регламент предоставления региональной службой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлению...
	Содержание Решение Правления Региональной службы по тарифам Кировской области от 28 февраля 2023 г. N 5/13-пр-2023 "Об утверждении административного...