Приложение. Заявление об установлении предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам (без учета налога на добавленную стоимость), установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации
	Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      об установлении предельных размеров оптовых надбавок и предельных

  размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам (без учета

     налога на добавленную стоимость), установленным производителями

   лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в

   перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

     1.  Полное  наименование  организации,  осуществляющей  регулируемую

деятельность ___________________________________________________________.

                   (в соответствии с учредительными документами)

     2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Руководитель, уполномоченное им лицо  (должность,  фамилия,  имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии), телефон) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Система налогообложения _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6.  Заявляемая  величина  предельных  размеров   оптовых   надбавок,

предельных размеров розничных надбавок___________________________________

________________________________________________________________________.

                           (руб. - коп. без НДС)

     7.  Перечень   прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
		"____" ____________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" ____________ 20__ г. (дата регистрации заявления)