Приложение. Заявление об установлении размера платы за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации
	Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        об установлении размера платы за технологическое присоединение

            газоиспользующего оборудования к газораспределительным

              сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок,

                           определяющих ее величину

     1.  Полное  наименование  организации,  осуществляющей  регулируемую

деятельность ___________________________________________________________.

                   (в соответствии с учредительными документами)

     2.              Юридический              адрес,              ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.   Почтовый   адрес,   e-mail   (последнее   -       при наличии):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Руководитель, уполномоченное им лицо  (должность,  фамилия,  имя,

отчество      (последнее       -       при       наличии),       телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии), телефон ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6.     Система      налогообложения      в      базовом      периоде

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7.    Система     налогообложения     на         регулируемый период

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Заявляемая величина платы на регулируемый период:

Наименование платы (стандартизированных ставок)	Единица измерения	Размер платы (стандартизированных ставок)

     9. Проведение независимой экспертизы _______________________________

                                               (в случае проведения

________________________________________________________________________.

         прилагается заключение с указанием количества листов)

     10.  Перечень  прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных      листов       _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
		"____" ____________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" ____________ 20__ г. (дата регистрации заявления)