Приложение. Заявление об утверждении розничных(ой) цен(ы)

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации
	Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                     об утверждении розничных(ой) цен(ы)

                  на _________________________ на 20___ год

                         (вид регулируемой

                           деятельности)

     1.  Полное  наименование  организации,  осуществляющей  регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                      (в соответствии с учредительными документами)

     2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Руководитель, уполномоченное им лицо  (должность,  фамилия,  имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии), телефон ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Система налогообложения в базовом периоде _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Система налогообложения на регулируемый период __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Действующие розничные цены ______________________________________

________________________________________________________________________.

    (руб. - коп. без НДС, кем установлены, дата, номер документа)

     8. Заявляемая величина розничной цены на регулируемый период _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (руб. - коп. без НДС)

     9. Проведение независимой экспертизы _______________________________

_________________________________________________________________________

  (в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с

                      указанием количества листов)

     10.  Перечень  прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
		"____" ____________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" ____________ 20__ г. (дата регистрации заявления)