Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 01.03.2023 N 2023

                                      Начальнику         государственного

                                      казенного  учреждения  - управления

                                      социальной  защиты   населения   по

                                      ___________________________________

                                             (город, округ, район)

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      (Ф.И.О., заявителя (представителя)

                                      проживающего(ей) __________________

                                      ___________________________________

                                        (указать адрес места жительства,

                                              контактный телефон)

                                      __________________________________,

                                      серия ___________ номер __________,

                                      __________________________________,

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                                      кем выдан, дата выдачи ____________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                Заявление                                

             о предоставлении отдельных видов помощи лицам,              

    заключившим контракт о пребывании в добровольческом формировании     

      (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на      

          Вооруженные Силы Российской Федерации) с целью участия         

                      в специальной военной операции                     

     В  соответствии  с  Порядком  оказания отдельных видов помощи лицам,

заключившим  контракт  о  пребывании  в  добровольческом  формировании (о

добровольном  содействии  в  выполнении задач, возложенных на Вооруженные

Силы   Российской  Федерации)  с  целью  участия  в  специальной  военной

операции,  утвержденным  постановлением Правительства Амурской области от

24.03.2022 N 283, прошу предоставить мне _______________________________:

                                                     (Ф.И.О.)

     1) единовременную материальную помощь в размере 50 000 рублей;

     2)  единовременную  денежную  выплату на оплату жилищно-коммунальных

услуг в размере 18 000 рублей;

     3)  единовременную  денежную  выплату  в  размере  10  000 рублей на

каждого несовершеннолетнего ребенка.

             (нужное подчеркнуть)

     Количество детей ___________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка	Место регистрации (проживания) ребенка

     Выплату произвести _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты, номер счета)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

"__" __________ 20__ г.       ______________   __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты:

___________________________ /________________ / "__" __________ 20__ года

(подпись должностного лица)      (фамилия)             (дата)

                                                 Регистрационный N ______