Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации и проведению государственной экологической экспертизы регионального уровня

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством экологии
и устойчивого развития
Сахалинской области
государственной услуги по организации и проведению
государственной экологической экспертизы
объектов регионального уровня

    Заявление о предоставлении государственной услуги по организации

  и проведению государственной экологической экспертизы регионального

                                     уровня

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _____________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется) _____

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ____________________________________________________________________

                (государственный регистрационный номер

                  записи о создании юридического лица)

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

ИНН (для индивидуального предпринимателя) _______________________________

ОГРН (для индивидуального предпринимателя) ______________________________

     (государственный регистрационный номер записи о регистрации

                    индивидуального предпринимателя)

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Прошу организовать и  провести  государственную  экологическую экспертизу

документации   в   отношении   объекта   государственной    экологической

экспертизы регионального уровня:

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта государственной экологической экспертизы)

1.  Информация  о  наличии     положительного/отрицательного   заключения

государственной экологической  экспертизы в отношении заявленного объекта

_________________________________________________________________________

         (реквизиты приказа или решения об утверждении заключения

       государственной экологической экспертизы с указанием органа,

            проводившего государственную экологическую экспертизу)

2. Информация о  наличии (об отсутствии) положительных заключений и (или)

документов  согласований органов исполнительной власти и органов местного

самоуправления,  получаемых  в установленном законодательством Российской

Федерации порядке

_________________________________________________________________________

  (реквизиты заключений (согласований), с указанием наименования органа)

3. Информация  о  наличии (об отсутствии)  заключений федеральных органов

исполнительной власти по объекту государственной экологической экспертизы

в случае его  рассмотрения указанными органами и  заключений общественной

экологической экспертизы в случае ее проведения

_________________________________________________________________________

   (реквизиты заключений, с указанием наименования федерального органа

        исполнительной власти, а также наименования и реквизитов

       организации, проводившей общественную экологическую экспертизу)

4. Информация    об  обсуждении  объекта   государственной  экологической

экспертизы  с  гражданами и  общественными организациями (объединениями),

организованном органами местного самоуправления

_________________________________________________________________________

     (реквизиты протоколов, оформленных по результатам обсуждений, с

          указанием наименования органов местного самоуправления)

5. Информация  о наличии заключений общественной экологической экспертизы

_________________________________________________________________________

           (реквизиты заключений общественной экологической

   экспертизы с указанием наименования юридических лиц, их проводивших).

Приложения:

1. Опись  документов,  представляемых  на  государственную  экологическую

экспертизу    в   составе,   определенном    статьей   14    Федерального

закона N 174-ФЗ;

2. Документы,  подтверждающие  полномочия   представителя (в случае, если

заявление подано представителем Заявителя), на _________ л.;

3. Иные документы (с указанием наименования) _________________ на ____ л.

__________________________   _____________  _____________________________

(должность (при наличии))  (подпись, печать    (Ф.И.О. (отчество,(при

                          в случае, если имеется))         наличии))

                       М.П.