Приложение N 4. Заявление о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переоформлению
свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
и карт межмуниципальных
маршрутов регулярных перевозок,
прекращению действия свидетельств
об осуществлении перевозок
по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок на
территории Владимирской области

                                              Министерство транспорта

                                                и дорожного хозяйства

                                                 Владимирской области

                                             Судогодское шоссе, д. 5,

                                                  г. Владимир, 600023

                                  Форма заявления для юридических лиц

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении карты межмуниципального маршрута

                    регулярных перевозок

Прошу переоформить карту межмуниципального маршрута в связи:

с продлением срока ее действия

с изменением в установленном порядке класса

или характеристик транспортного средства

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

с изменением наименования юридического лица

с изменением адреса места нахождения юридического лица

(нужный вариант отметить знаком "V")

Данные о ранее выданной карте межмуниципального маршрута:

1) наименование органа, выдавшего карту маршрута:____________________

_____________________________________________________________________

2) дата выдачи карты маршрута________________________________________

3) серия и номер карты маршрута______________________________________

Предоставляю следующие сведения с учетом изменений:

полное  наименование  юридического  лица:____________________________

_____________________________________________________________________

сокращенное  наименование юридического лица (в случае, если имеется):

_____________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица:_____________________

_____________________________________________________________________

адрес  места  нахождения  юридического  лица:________________________

_____________________________________________________________________

государственный регистрационный  номер записи о создании юридического

лица (ОГРН)__________________________________________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный  реестр  юридических лиц или сведений об

индивидуальном   предпринимателе  в   Единый  государственный   реестр

индивидуальных  предпринимателей (серия, номер, кем и когда выдан), с

указанием   адреса    места   нахождения    органа,    осуществившего

государственную регистрацию:_________________________________________

_____________________________________________________________________

ИНН__________________________________________________________________

данные  документа о постановке  на учет налогоплательщика в налоговом

органе (серия, номер, кем и когда выдан):____________________________

_____________________________________________________________________

маршрут регулярных перевозок:________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон______________, моб. телефон___________________

e-mail (если имеется)________________.

Способ получения результата государственной услуги:

лично

почтовым отправлением

по электронной почте

(нужный вариант отметить знаком "V")

Заявитель________________                 ______________________

             (подпись)                     (расшифровка подписи)

МП *

___________